建立可信賴的靜脈流出道才能確保洗腎廔管阻塞的手術品質

病人來門診熱請地跟我打招呼
還不忘批評我們另外一個廔管醫師怎麼手術不行態度惡劣通完血管一洗完腎馬上廔管塞住了
他拜託洗腎診所的醫師打聽才跑來我的門診

一個前臂環形的人工血管廔管有個明顯的昨天才清過血栓的一道超過一寸長的傷口
加上一大條過手肘的靜脈端繞道人工血管一直接到幾乎腋下的地方
看來是有些歲月的痕跡
問了一下這個廔管已經使用超過四五年了
我不敢給病人太大的希望
只跟他說我盡量通通看
先請病人老公到原本醫院拿氣球擴張的血管攝影圖以及手術報告
再開立藥囑請他去櫃台結帳到藥局領兩隻血栓溶解劑
打算用血栓溶解劑溶解掉大多數的血栓
再單純使用氣球擴張做人工廔管的處理
只是人工血管的長度實在太長
有一點讓我擔心

病人昨天的手術圖片很快拿到
這是清完血栓之後發現動脈接口有個狹窄還是小血塊
可以輕鬆地處理

處理前

處理後

看起來很糟的人工血管可能是厲害的人工血管內假性內皮增生

不過還是可以輕鬆處理

靜脈流出道發現有兩條靜脈
偏偏靜脈端延伸的人工血管是接在比較小的深層靜脈上更近端的靜脈似乎全塞住了
還好透過一條交通靜脈連接至比較大的深層靜脈
看起來不知道可不可以

接下來醫師嘗試做靜脈的導絲穿入一再失敗
只好勉強將還可以處理的地方盡量做了氣球擴張

 

做完前的血管攝影發現
還是有厲害的廔管反流流到動脈接口端
表示靜脈端的阻力很大
廔管醫師可能累了或者病患喊痛喊累了
就結束手術了
結果就是才洗完腎就馬上廔管阻塞了


一研究完這些之前醫師的失敗經驗
我知道重點還是在打通一條足夠令人信任的靜脈流出道才是解決之道
我還是按照這幾年做的無切口廔管阻塞處理
使用血栓吸除以及兩隻血栓溶解劑加上氣球擴張的技巧
輕鬆地打開人工血管

環形人工血管

跨手肘的跳接人工血管

人工血管的靜脈接口端有一點點狹窄
還有一些些血塊在靜脈流出道中




試著用有些角度的導管將導絲送進交通靜脈中

結果一直失敗
導絲反而非常容易地送進比較小條的深層靜脈還順利地送入鎖骨下靜脈中


可是使用最小的氣球就是無法將氣球送過狹窄地段
使用氣球直接做一下血管攝影
證明真的在血管內
可是氣球換成3mm還是無法順利送進狹窄處

結果就是一直無法先打開至少一條可以信賴的靜脈流出道
所以又回過頭來做交通靜脈
這次使用豬尾導管很有耐心地做了約五分鐘
就讓我鉤進了有一點血塊塞在入口的交通靜脈
 
 用小氣球與大氣球盡量撐開這個交通靜脈
小氣球

通完變成這樣

 大氣球

 通完變成這樣


這下子可以在病人的廔管上摸到還不錯的震顫音了
看了一桌子的大小氣球及血管攝影導管
我決定再把比較小條的深層靜脈也打開
使用細的導絲加上細導絲專用小氣球這次終於可以通過極度狹窄區
再一路換成大汽球
最後還是打開了這一條原本幾乎塞掉的深層靜脈

最後再將環形人工血管內附著於人工血管內的殘存血塊一路處理乾淨

檢查一下動脈接口端

終於完成手術了
相信不會再一洗完腎就馬上塞住了

單純人工廔管靜脈接口狹窄也可以有同側肢體的靜脈高壓症

人工洗腎廔管的優點是做完血管兩個禮拜就可以開始使用
許多病人不能使用的原因是手術的地方甚至整隻手水腫
所以病人家屬洗腎室小姐醫師常問我什麼時候可以安全的使用人工廔管
最簡單的答案就是   手消腫了就可以使用

問題是   萬一手術的那隻手都不會消腫呢????

這個病人已經手術了三個月
手術的那隻手就是無法消腫
我按照目前的共識安排了廔管攝影檢查
廔管的攝影非常有趣
可以看到強勁的動脈血流衝到靜脈端接口處還是暢通
奇怪的是竟然多數的血流倒流到深層的肱骨靜脈
只有淡淡的顯影劑跑到腋下靜脈

難怪病人的手腫個不停
我們使用氣球擴張的技術將這個靜脈接口撐大一點
果然病人隔天及一週後回來有明顯變得比較不腫
我建議他接受靜脈支架的治療
就如同我之前處理的那個一樣
可是家屬就是不願意

我再等了一個月病人的手還是沒有消腫
我這次建議家屬做一個靜脈接口的整型手術
將原先縫得有點狹窄的接口往上挪到正常的腋下靜脈
然後一樣約一個禮拜後門診

病人還沒進來
外傭就已經扛進來三箱禮物了
洋酒水果令人傻眼
原來做完靜脈接口的整型手術
病人回家三天腫脹的手完全消腫
效果比起之前的單純氣球擴張手術好得太多

我笑笑的跟家屬說
利用這些禮物的錢裝個靜脈支架
可能阿婆不用開刀也會一樣消腫
只是.....
可能最近醫界醜聞太多
家屬對自費材料真的非常感冒..................

我倒是從中學習到一個非常寶貴的經驗
原來單純的靜脈接口問題
可以在病人沒有中央靜脈拴塞的時候
一樣會造成肢體腫脹
非常少見！！
另一個感想就是
我跟我們總醫師都要打屁股
病人接個人工廔管也可以搞成這樣
太丟臉了！！！

做了兩次氣球擴張都治療不成功的廔管阻塞

星期六的一大早
例行的咖啡那鐵都還沒下肚
大哥大已經響起
是X基的洗腎室
要轉個廔管阻塞的病人來給我處理
那邊的阿長還說了一句
他給您們通了兩次都沒有改善今天塞住了

我以前比較習慣在我們外科通完廔管的病人洗了幾次腎甚至隔天就接到洗腎來電說廔管又阻塞了
現在經驗非常多
幾乎在我們開刀房處理完血管出去的患者
都可以順利洗腎很久
只要他願意聽從我們的意見可能一個月或者兩三個月回診一次
幾乎都可以維持廔管不短的壽命
所以聽到這樣的消息真的令我錯愕不已

我登記了病人的基本資料喝完咖啡就衝到醫院調病人資料
啊
是草屯分院的病人
在調出病人在那裡做的廔管攝影以及氣球擴張手術的圖片
赫然發現
病人原先做的在手肘處的肱動脈跟頭臂靜脈吻合的自身廔管
原先養得還很大條的上臂頭臂靜脈
不知什麼時候早就阻塞了
血流衝到手肘上面一點點的地方就經由一條細細的分支靜脈引流到腋下靜脈去
難怪內科醫師拿不出什麼好辦法處理
每次意思意思的通一下血管當然無法解決流速過低靜脈端阻力過大的洗腎問題

這下好了
內科醫師沒有堅持讓病人找外科醫師做靜脈端血管的處置
連續兩個禮拜都只使用氣球擴張術企圖增加病人洗腎廔管靜脈端的小靜脈直徑
反而因為血管的過度傷害
很快就讓這個原本搖搖欲墜的廔管壞掉了

我還沒看到病人
就知道這個患者大概要做一個新的廔管
不用費心再做廔管的血栓清除以及氣球擴張手術了

我請今年剛升上來對我們科充滿興趣的學弟來操刀
我刷手在旁邊幫忙

我拿出庫房珍藏的一條試用的三層自費人工血管
希望這個遠道而來的患者
不用再冒著做頸部暫時性洗腎廔管的風險
直接在我們接完血管後就可以在我們洗腎室立刻使用這個新廔管洗腎
我也不用擔心在大家都開刀非常疲累的時候
還要再做完廔管手術然後重新消毒舖單放個我每次都會擔心放的過程不知道會發生什麼事的管子

三層人工血管讓一個才縫過幾次人工廔管的住院醫師非常困擾
因為為了一做完廔管就可以馬上使用
這個人工血管非常厚非常不容易下針縫合
而拉線的過程也非常容易扯破病人自己的血管
必須對於血管張力非常敏感的醫師才能處理的好

我幾乎彎著腰站在坐的好好的主刀住院醫師對面辛苦的幫忙拉線
提醒他縫線的距離與吃針的深度
呼
非常的累...
總算在忍受他慢慢的夾針轉針調整針頭方向一不小心又掉針又重新夾一次再轉一轉針頭方向
每一針幾乎都讓我抓狂不已
還好他是敢跟我一樣用三四針就縫完1/3圈血管的人
所以夾針慢下針慢至少十針出頭就縫完一圈了
也沒有多花多久時間

還沒綁好線我已經感受到強勁的血流在人工血管上面
嗯
如果再多練習練習快速轉針夾針運針挑針的技巧
相信再做個十個就會非常成熟了

病人關完傷口換好衣服我馬上將他送到洗腎室去洗腎
洗腎室小姐總是訝異真的剛開完刀的人工廔管怎麼可能馬上用
...
一整個下午過去了
都沒有接到洗腎室抱怨的電話
哈
應該沒有問題吧!

990726後記:
病人手術後兩天回來門診檢查傷口並觀察有無指頭缺血的現象
一切正常
那一天手術後果然洗腎洗得非常順利
病人的上臂人工血管浮貼明顯的就在皮膚下面
只有非常輕微的一點點淤青
幾乎沒有以前健保人工血管手術後水腫嚴重淤青或者人工洗管旁的血漿滲漏現象
這就是這條自費人工血管的優點
儘管縫合這種血管實在有一些困難

看著病人缺著牙張著嘴開朗的笑著
高興的訴說他手術前洗腎止血非常困難
那一天洗完腎
壓沒兩分鐘就完全止血了
哈
他可不知道這是一條要價三萬多元的血管呢
他可以有幸用到
只能說是緣分呀...

容易孿縮的靜脈血管; 動靜脈廔管手術的問題點之一

我喜歡做自身血管的洗腎廔管大概在腎臟內科頗有些名號
許多大主任大院長級的醫師都會特別交代他們熟識的病人找我做洗腎廔管
我很高興我們的腎臟科醫師也是認同人工廔管雖然好用可是對病人長期洗腎不是一件好事
...
如果我記得沒錯的話
這兩三個禮拜的廔管
我幾乎都作自身血管的洗腎廔管
除了修理阻塞掉的人工廔管或者阻塞掉的自身廔管必須使用人工血管之外
我可能遠遠打破了美國腎臟學會卑微的希望全美國的血管外科醫師
使用自身血管做廔管手術超過5成的要求了

這個阿祖級的病人可是超級VIP
快八十歲年紀
就是頭腦清楚行動敏捷
他可是有一個全國赫赫有名的姪子
我的老師的老師
快七十歲的大教授
同樣條理清楚精神翼翼
聽說他們家族動不動就九十高齡
恐怖唷....

聽到他左手做了兩次廔管都失敗
大教授特定親自打電話找我關照一下
我簡直迫不亟待的想看到這個病人的血管

來到門診是個極乾淨的白髮老頭有同樣有禮白晰乾淨的老婆與女兒一同前來
我檢查了他的左手傷口
一個在前臂手腕一個在手肘前
很明顯他之前的大夫嘗試在他的前臂作自己血管的洗腎廔管卻沒有成功
我注意到他的左手肘前靜脈還不錯
可是上臂的頭臂靜脈似乎不是很明顯
表示我要再做一個肱動脈跟上臂頭臂靜脈吻合的廔管可能日後可以成功使用上臂表淺靜脈來洗腎
的機率不高
第二個選擇應該是看看他這個非慣用手上臂是否有機會作一個基底靜脈的轉位手術
或者直接選擇人工廔管手術
我做了一下Allen test 發現呈現明顯陰性
我就放棄了非慣用手進一步手術的打算了....

雖然病人抗議右手他還時常使用
我還是堅持檢查一下他的右手前臂表淺靜脈
嗯
不錯的前臂頭臂靜脈一路延伸到手肘前的正中肘靜脈
再加上強勁博動血壓量起來也很不錯的右手橈動脈脈搏
Allen test 顯示陽性
我建議他可以考慮做一個右手前臂的動靜脈廔管
就像左手第一次手術一樣...

阿公與阿婆還有他非常有禮貌的女兒擔心這次手術會因為血管狀況太差再次失敗
我跟他說

我可不想手術失敗被師公打屁股唷
我會親自仔細好好做的....

星期六早上
我空下所有的時間專門要幫這位病人手術
經過適當的溝通
透過簡單的局部麻醉
我切開病人的前臂手腕部位皮膚不客氣的開了三四公分長的傷口
我可不願意因為傷口太小視野太差造成縫合血管的品質不好

仔細不刺激傷害病人寶貴的前臂頭臂靜脈
我看了病人的靜脈還是還是心裡直發慌
本來在門診摸得到還不算小的靜脈可能開刀房冷氣可能是緊張可能是病人脫水
變得只能擺進一個細細的22號針頭
連平常我們用來漲大血管用的擴張器都擺不進去
我請開刀房刷手護士幫忙將這條寶貴的靜脈漲大
偏偏就是大約只能勉強漲成兩毫米左右
我心裡一面喊糟一面交代流動護士拿來我們科最細的縫針
準備仔細的縫合這條小得要人命的細細靜脈

病人的動脈也不甚理想
嚴重的沾黏可能跟之前的心導管檢查或者動脈抽血有關
我苦著臉仔細的分離出橈動脈足夠的長度
兩頭用極細緻的血管夾夾住
然後切開動脈測試兩頭的動脈有足夠噴出來的血流量
呼
還好動脈血流還算不錯

我後悔沒有戴上手術放大鏡來縫合血管
只好低著頭睜大眼慢慢仔細地縫合血管
一樣採用45度角斜接寬鬆的每一針並留下大約四五毫米的血管漲大因子
打算寧願放開兩頭血管夾讓他流一點血讓血管有機會漲大調適也不要因為束得太緊
造成接好的接口太過狹窄
尤其我強烈懷疑病人的靜脈可能是因為強烈攣縮才變成這麼小
我必須比正常情況留下更大的空間...

放開血管夾
按摩血管讓他慢慢漲大
用細膩的縫線修補一處過大的dogear
血管吻合處的靜脈明顯的以眼鏡蛇頭般的姿勢趴在動脈上
我滿心期待與緊張的摸一下病人的靜脈
啊
摸到不甚美妙的震顫音
總醫師狗腿的說   有....   還不錯
我搖搖頭很不滿意
總覺得靜脈的阻力還是太大
不是可以放心的那一種狀況

我不甘心的東瞧瞧西瞧瞧就是感覺離接口處兩三公分長的靜脈不應該只有兩毫米大
卯起來
我將病人的傷口再拉大兩公分常
果然在分離結紮了兩條小小的分支靜脈之後
我用力的將靜脈再做一次漲大的動作
這次原本攣縮的很小的靜脈終於被衝過來的動脈血流漲成三四毫米大
震顫音可以在肘前靜脈輕易摸到了...

我不放心自己仔細的關好傷口
再一次摸血管的震顫音還是很強勁
包紮好傷口
再使用聽診器聽一次一樣聽到低阻力的血流聲音
我總算可以鬆一口氣跑到家屬等候室去宣布手術順利結束的消息

今天病人再回來門診
傷口不錯沒有滲血淤青水腫發炎或手指麻木蒼白無力
震顫音一樣衝到手肘前的靜脈
我看這次手術應該真正成功了
終於不會被大教授打屁股了

看著病人家屬高興的離開診間
我心裡想
為什麼病人的靜脈會在開刀房裡面縮小成那個樣子
是冷氣溫度太低還是病人害怕還是脫水????
如果手術前沒有仔細摸過確定這條靜脈可以使用
我怎麼敢把攣縮得那麼細的血管拿來用呢
我是不是會害怕因為做不成功直接改做上臂的人工廔管呢????

我捫心自問..
真的非常有可能.....

沒有一個地方可以做洗腎廔管的病人

這個病人是個短腸症患者
全身的深層靜脈全部因為反覆多次的Port A 植入全部阻塞了

這種在家裡打全靜脈營養的病人
時間拖個十年二十年
好像慢慢的就引起慢性腎臟摔結必須洗腎
在我還沒有意識到手術前評估靜脈攝影的必要性的時候
我幫他做過左手自身血管的動靜脈廔管
可是左手腫漲到他無法忍受一直到有些感染的跡象時我就將他的廔管結紮
改到右手

右手的廔管學弟採取人工血管
做完之後不像左手這麼腫
可是卻產生了難看的漿液瘤
洗腎室小姐很厲害的閃開漿液瘤的地方勉強的幫他找了兩個地方紮針
也洗了幾年沒事

這次漿液瘤的地方有感染的現象
內科醫師在病房擺了將近四個小時的雙腔洗腎導管
最後才由放射科醫師在X光透視屏下成功將雙腔導管放進下腔靜脈內讓病人可以洗腎以脫離
急性肺水腫的危險

我被再度會診
希望幫他找個地方做新的廔管
看著放射科做的雙腳血管攝影嘆氣
右腳是密密麻麻的側枝循環在整個骨盆腔
左腳則是很勉強第靠著一條側枝循環戳進下腔靜脈中
根本沒有地方可以做廔管

我打賭他右腳應該是慢性靜脈阻塞比較有機會做完廔管之後消腫的比較快
所以將廔管放在右腳
結果開完刀一天右腳馬上腫得跟原先的雙手廔管一樣大
現在新作好的廔管也因為嚴重水腫不能用
我還在猶豫是否將廔管接到動脈上
讓他改由動脈來洗腎????

嗯, 要來查一查這種困難病例怎麼處理venous outflow 

PS: 0990621
查了好一些論文以為會有很多怪招處理這類病人
事實卻不多
這種問題病人稱為terminal access problem
這個小論文使用後腹腔探查直接在下腔靜脈插了一個希克曼導管撐了超過半年就很得意了
還要再找找....
http://ndt.oxfordjournals.org/cgi/content/full/19/3/752

外院轉來的竊血症候群患者

我常告誡學弟一句話
身為作洗腎廔管的醫師做完廔管或者通完血管千萬不要以為廔管的血流強勁有力就可以了
還要檢查末稍的脈搏以及手指的顏色溫度
因為病人一旦發生所謂的竊血症候群 ( steal syndrome )
那麼等到一個禮拜後病人回來門診往往已經發生大問題了
不是病人的手指頭發黑疼痛甚至壞死必須截肢



要嗎就是病人手術後抱怨手指蒼白冰冷疼痛呈現Claw hand 烏鴉腳般的手指



這個患者是在外院通完血管因為血壓過低轉來我們醫院
病人在急診室陷入半昏迷狀態很快就急救插管使用高劑量升壓劑
送到內科加護病房值班醫師一看
咦
病人的洗腎廔管那一邊的手指頭怎麼全變黑紫色了
趕緊聯絡外科處理

我在電話裡聽到這個病人的狀況
我想如果我們在此時將病人推進開刀房全身麻醉開刀
大概病人血壓就會更低到拉不起來了
非常不適合開刀
所以到底要不要不顧一切拯救即將壞死的手還是要繼續留在內科加護病房急救用藥
讓我覺得非要仔細的跟家屬談一談不可

我跟家屬問清楚病人手指頭變黑的時間點也趕快測試一下病人的手指頭是否還能動作
為了要分辨這隻手還能不能處理得回來
家屬很清楚的表示
自從星期二在秀X醫院通完血管後阿婆就會喊左手疼痛
外傭也覺得通完血管後手指頭發黑冰冷很不對勁
星期三要洗腎的時候
洗腎醫師發覺左手到手腕的地方都發紫冰冷無力
加上血壓不到90毫米汞柱
趕緊將病人轉來急診住院了

我刺激一下阿婆發紫的手指
發現病人的拇指還可以內收移動
再摸一下左手上臂的廔管發現血流非常強勁
按照我們的經驗
這符合做完血栓清除術後的竊血症候群
問題是病人這次還沒人工廔管阻塞之前還沒清除血栓之前
手指頭顏色都好好的
這讓我想到有沒有可能是清除血栓的動作造成血栓往末稍的動脈阻塞了
才產生了這個急性動脈阻塞的問題

我原先以為反正一定要進去開刀房做動脈攝影才能知道答案
可是家屬對於病人休克手術的危險性遲遲無法決定
我試著壓迫阿婆上臂的人工廔管嘗試將這個廔管塞起來看看是否手指頭的顏色會恢復
可是看了五分鐘就是看不出來....

突然我靈光一閃
咦
如果我在床邊使用氣球導管將病人上臂的廔管塞起來
如果手指頭的顏色恢復正常
那麼病人就可以不用在此時休克的時候送進去開刀房麻醉手術了

我衝到開刀房拿了一個血管攝影套管, 一條使用過重新消毒的氣球
一個三向轉街頭兩個3cc空針
然後在加護病房小姐的協助下
使用了一毫升的局部麻藥
不到五分鐘就順利的將這個廔管塞起來了

家屬在旁邊看我們操作完沒三分鐘馬上驚叫
阿婆的手指頭顏色恢復正常了.....
唉唷
還真的是竊血症候群直接以治療來診斷非常準確
現在我不需要管病人的前臂動脈是否有栓塞
也不用擔心冒著病人全身麻醉的風險
哈哈哈
就在床邊花了健保局一個血管攝影套管的錢就簡單的解決了阿婆手指頭可能喪失的危機
真是得意.....

PS: 回家爬完大坑
洗了一個痛快的澡我急忙打電話回去內科加護病房確認
阿婆的手指頭顏色
已經兩手一樣顏色了
只是左手的溫度有些低
現在只等我們的血管攝影套管沒有動脈血流博動就可以去把它安全的拔掉了
過了一個禮拜如果阿婆血壓沒再降低我們再來煩惱接下來怎麼建立新的洗腎血管通路
嗯,大成功！

永遠要尋找建立自體血管洗腎廔管的可能

我們幾位專門做洗腎動靜脈廔管的醫師聚在一起
總是會談談彼此做廔管的經驗
大家基本上都是同意為了病人好
為了自己的一點點小小好名
若是介紹前來做洗腎廔管的病人找得到還不錯的自己血管
還是盡量採用自身血管來做廔管
一方面這個血管成熟後比較少阻塞出血發炎感染的問題
另一方面,  也希望病人有機會可以使用這個廔管超過五年不需要修理
幫我們自己求些好名聲

可是最近看的一篇文章
研究醫師使用大量的問卷詢問作血管的醫師與腎臟科醫師以及國外所謂的洗腎管理護士
才發現有不少比例( 超過兩三成 )的醫師護士憑良心講認為人工廔管還是比較好用


這個論調簡直跟國內某個只堅持做人工廔管的前輩一模一樣
難怪DOQI guideline 很謙卑的將使用人工血管的目標從現在有些地方70%-80%下降到
50%以下就好了

這讓我重新將這個話題再度思考一次
的確自身血管的廔管一方面要等待成熟兩個月以上
另一方面他容易越用越大條最後變成一個恐怖的血管瘤甚至破裂出血
也發生過好幾次這樣的自身血管洗腎後產生的血管瘤沒有仔細消毒保養還是會發生感染
唯一的好處還是長期暢通率不是人工廔管可以比的
好一點的中心可以達到一年甚至三年以上90%以上的暢通率
一般的資料大約可以一年80-85%暢通率, 兩三年可以70%, 五年大約45-50%
就還沒查到10年通暢率的資料...
哈,應該醫師沒這麼閒寫這麼長追蹤期的論文吧...

人工廔管的一年暢通率有七成偷笑了
兩年馬上掉到四五成然後迅速大多數塞掉
現在有氣球擴張手術強迫廔管可以使用得久一些
大約兩年可以勉強維持六七成
真的無法跟自身廔管比擬

時常有病人因為反覆人工廔管阻塞
時常回來門診安排作血栓清除或者氣球擴張手術
可是等到手術室衣服脫下或者在門診外套脫掉衣服拉開一看
原來上臂或者另外一隻手或者其他一般作廔管醫師沒注意到的地方有個超級漂亮的
自身表淺靜脈可以拉過來作自身的洗腎廔管

我每每發現這種病人總是很開心的跟病人宣布我會幫他將阻塞的血管通一通讓他可以
再洗兩三個禮拜
然後拿她漂亮的自身血管做個簡單的廔管手術
往往這種被忽略掉的表淺靜脈經過病人一兩年甚至三五年的洗腎培養
已經漲得非常粗大了
只要將這條靜脈遠端打斷拉到最近的動脈接起來
幾乎病人都可以兩個禮拜後就從這條新的廔管洗腎
絕沒問題

最近連續兩個病人都是因為人工廔管塞掉了
反覆在內科外科本院外院通了無數次血管
卻都被我意外發現粗大又直又長的表淺靜脈
根本不需要再受苦使用人工廔管
只要局部麻醉將這條不錯的靜脈接到最近的動脈兩三個禮拜後
就會得到非常理想的結局
至少有一段時間可能兩三年甚至五六年甚至十年可以擺脫通血管的痛苦
哈哈哈
真是非常有成就感.哩..