拜託幫幫忙, 不要把點滴打在要做洗腎廔管的手上

今天有個同事的公公遠遠的從后里來我們豐原英醫院做洗腎廔管
手術前檢查他的手臂血管
又發現預計洗腎的病人時常看到的現象
病人的手背前臂一直到手肘那一條常常用來做廔管的頭臂靜脈因為前一次住院打了點滴所以整條血管都發炎阻塞了
實在令人扼腕
一條粗大的血管就這麼毀了
我只好把廔管做在前臂高位的地方
這樣一來病人日後洗腎的血管長度就大大縮短了
以後洗腎一定比較麻煩

我參加過一次中區洗腎診所的聚會
就有洗腎室護理長提出這樣的呼籲
醫護人員有責任保護病人要洗腎的那隻手的血管不要隨便用來打針抽血
以我們醫院為例
腎臟內科醫師以及比較有經驗的內科病房一定會避開病人會用來做洗腎廔管的那隻手不要打針或抽血
偏偏許多會診做洗腎廔管的病人不見得來自腎臟內科病房

最常犯錯的是外科病房
病人收住院打算全身麻醉做廔管手術
就會有白目護士就一定會打一根針在你預計要做廔管的手上一針打進沒滴注什麼奇怪藥物也就算了血管受損不厲害, 還可以拯救成功做好廔管
最慘的是護士沒打中, 然後就一路沿著血管試上去
等到手術房一看
慘不忍賭, 到處是皮下淤青血管已經被糟蹋得不能使用了

所以只要有內科病人轉來外科門診詢問洗腎廔管手術的問題
我一定不厭其煩的一定要交代病人以及家屬
不管以後要不要來我們外科作手術務必要好好的保護手上的血管不要讓別人打針抽血
這樣才能讓以後做好的廔管可以使用得又久又好....

無法解決的人工洗腎廔管假性內膜增生

大家都知道洗腎廔管是作自己的血管比較好
人工血管頂多用兩三年就很容易塞住
塞住的原因常常是靜脈端接口狹窄最後完全阻塞
可是有時候
人工血管的阻塞是人工血管本身被一層厚厚的假性內膜塞住了
原來人工血管植入人體中
這個人工血管的內膜雖然隨時都有大量的血液流過
可是血管內層會慢慢的覆蓋上一層薄薄的假性內膜組織
說他假性
是因為他不含真正的血管內皮細胞
主要的構成是纖維組織類似我們的傷口疤痕
奇怪的是同樣的一個牌子的血管放在甲身上可以三年才長成薄薄的一層內膜放在乙身上
  可能長得極厚的一層內膜幾乎可以將整條血管的管腔塞住

所以我們通血管的時候都會問一問病人這個人工血管已經做了多久
只要超過兩年的
幾乎都可以見到過厚的內膜增生在管壁內側
雖然多數在扎針的地方還是時常碰到病人的人工血管即使沒在扎針的地方也長了非常厚的一層新生內膜
這種情況在血管攝影上會形成一種奇怪的特性
類似血塊卻無法用氣球壓碎打散
唯一的方法可能是拿刮腦下垂體的刮刮樂杓子進去一層一層的刮下來然後等血管修復在慢慢長成新的一層比較薄的新內膜
反正不要造成血管前後端太大的壓力差造成日後的狹窄或是完全阻塞就行了

問題來了
如果用健保局的角度來看
這樣的病人
值得這樣做嗎
是不是換掉一條血管比較快呢

所以我今天遇到的這位幸運用了快四年的人工洗腎廔管
做完血栓清除以及靜脈端狹窄的處理後
發現原來病人的人工血管上面就是充滿斑駁的破碎的新生內膜
通完後的血流相當不錯
可是我一直思考是否應該告訴病人下次再度阻塞就乾脆做個新的
還是有辦法繼續維持
就像有位人工血管的洗腎患者
七年才來通一次血管
通的時候還發現很容易通
只要血栓撈掉
做個簡單的氣球擴張就好了
真是怪事

唉, 洗腎廔管就是那麼奇怪 .......

啊,,,竟然跑到嘉義去做洗腎廔管.....

最近大概去開洗腎醫院的學長開始喜歡我了
老是看門診看到一半
就會接到他的求救電話

" 李主任（ 學長都用這一招, 在電話裡面病人面前大聲的叫聯絡處理的醫師"主任!"......唉, 開業術... ) ,
  我這裡有一位患者,  在嘉義做的洗腎血管, 用沒一個月今天就塞住了, 李主任可以趕快把他處理一下嗎? "

" 學長, 我不是主任啦, 我不要太早短命....;  叫病人馬上來門診我看看可不可以插隊處理一下...."
"對啦對啦, 主任趕快插隊給他處理一下啦.....是是是.....對對對......拜託拜託..."

我們學長就是喜歡這一套難怪開業嚇嚇叫, 病人再遠都願意去他的診所洗腎, 厲害厲害..........

病人一來才知道他原先是我們醫院的病人
插了 一個洗腎的臨時管子就被別床的病人介紹到嘉義x庚醫院某醫師那裡做了一個左手上臂的洗腎人工血管
結果, 等了兩個月好不容易開始從人工血管洗腎了結果今天第四次洗就塞住了

我利用門診結束的時間
幫他做人工血管的血栓清除
發現氣球導管根本過不去上臂的靜脈接口
所以我趕緊改成使用氣球擴張的器械
再X光透視屏下
我試了幾分鐘總算把不繡鋼導絲 guidewire 放到他的近端靜脈血管中
然後打起氣球
一看就類似這個樣子

發現嘉義的醫師
當初做靜脈接口的時候有很大的問題
造成接口有嚴重狹窄
變成一線天的樣子
難怪做完血管無法很快使用
用了不到一個月就阻塞了

看來病人的廔管即使我將他打通也會不到兩個月就塞住了

想到健保局的公文
我立即展開遊說病人重做靜脈端接口的事情

" 阿婆, 你的血管塞的很厲害,  可能這次通完血管可以洗腎但是沒有多久就會塞住了...最好是找時間來開刀, 我把血管整理一下, 以後可以撐得久一點..."
"阿, 醫師你不是通好血筋可以洗腎了, 為甚麼又叫我重做$%&*@..."
" 阿, 你的血筋, 可能無法靠這個氣球撐很久, 最好開刀......"
" 阿, 我隔壁床, 上次給你通完血管超過半年還沒塞呀....."
" 你的血筋, 跟他不一樣, 有的人很容易通, 效果比較好, 有的人比較難通, 效果比較差...."
" 我的血筋你通很快, 所以算好通的, 你們做醫師的喜歡嚇唬病人$%&*@...."

看來, 這位阿婆雖然很老了, 手術也流了一些血, 可是完全沒有讓他思考的邏輯有半點缺損....
我只好舉白旗投降, 
希望他兩個月後再來門診, 我們再幫他做一次血管攝影看看需不需要再通一下......

我想我應該打個電話問一問健保局那位審核的醫師的電話
請他來遊說病人比較快吧, Orz....

我的經驗是現在的病人精得跟甚麼一樣
絕不會只聽聽一位醫師的話就百依百順
尤其送來我們醫院的病人之前幾乎都已經知道通血管根本就是個簡單的事情
幾乎都可以成功
有人說他寧願做十次氣球擴張也不願意重新做一次人工廔管, 你看看, 這怎麼辦呢???

洗腎病人的氣球擴張手術老是被健保刪減

最近幫離職的學長寫申覆
發現學長離職前做了好多的氣球擴張手術只要幾個月內做超過兩三次的幾乎都被找出來刪退了

咦奇怪
好像我們醫院的心臟外科做的事情不太見容於中區不知那個醫學機構的主任唷...
每個刪退理由千篇一律都是病人短期之內來許多次非常痛苦最好重做....
對於沒有做過氣球擴張手術的心臟外科醫師的意見
我也只能無奈謙卑有禮的小心答覆

事實上洗腎患者寧願作三次氣球擴張也不願意作一次重做的洗腎廔管手術
翻開美國腎臟醫學會的DOQUI guideline的確提到如果病人的洗腎廔管需要短期內重做多次氣球擴張建議做支架或是重做新的洗腎廔管
可是這在台灣可行嗎?
台灣的周邊血管支架可是自費手術
重做新的廔管有幾位患者可以找到地方一直做下去
以平均一個廔管用兩三年壞掉的速度
病人不到十年就已經將兩隻手的血管耗盡無處可做

即使我最喜歡挑戰別的醫院判定不能再做洗腎廔管的患者
我還是認為可以修理維護的廔管還是盡量修理維持
不需早早就希望重做

我想申覆的結局都是不太理想
只是生氣被沒做過氣球擴張手術的外科醫師刪退
令人不服氣

準備來好好統計一下PTA 之後的暢通率以及比較重接血管的一年花費

一連寫了好幾天的申覆案件
實在令人氣憤
我們這些被健保局請去廝殺自己人的心臟外科前輩們
真的非常喜歡刪減我們的氣球擴張手術
尤其合併血栓去除與氣球擴張手術者

明明手術紀錄上寫著病人做完血栓去除手術後廔管血流量還是不佳
照出來的相片也是顯示病人血管狹窄超過五成
符合美國腎臟學會DOQUI guideline 上面必須使用經皮氣球擴張手術PTA來幫病人解決廔管的問題

偏偏這些學長只同意幾付使用血栓去除手術或是做新做血管繞道或是新的廔管
好像又回到五年前沒有血管攝影設備的時代
醫師動不動就切開病人的皮膚大作特作
可是也沒辦法保證病人做完手術隔天不會塞掉
哈哈哈, 那麼我是不是也可以去健保局申請將他的手術刪退不予幾付
真是氣死人

所以我今天邊看門診邊思考
我要來聘請工讀生做我們氣球擴張手術前後的追蹤
我不相信真的如同審查醫師所說的
血管接口有問題用氣球通血管的效果不好病人受苦也花掉健保局很多錢......

我也要統計重做血管的病人是否兩年下來
真的花的比較省嗎
然後投稿到台灣醫界雜誌以及報紙上
大家來炒一炒這個話題
哼, 真是氣死我了.......

做完動靜脈廔管手術隔天傷口腫了一大包?????

以前在學長底下學習做動靜脈廔管
一開始總是錯誤百出時常出現嚴重的併發症
原先以為動靜脈廔管不過就是接的成功與接不成功兩種狀況而已

現在當了第七年主治醫師才知道動脈脈廔管手術的併發症還真是五花八門
我想那個時候我一定捅出不少簍子
讓我們學長忙翻天, 嘻

最近連續有兩個人工洗腎廔管的病人在手術後一個月來門診報到
一個是做完廔管後一個禮拜回診就發現傷口的地方腫成一個大血塊
我想應該是接完血管有些小小滲血, 出血沒有引流出來造成一個血包
由於廔管的震顫音還真是不錯
所以就叫病人觀察吃吃抗生素預防感染看看血腫塊會不會自行消除
沒想到不到三個禮拜病人都還沒有開始使用這個新作的人工血管洗腎廔管就發現震顫音不見了
想必是阻塞了所以我們安排了隔天進開刀房內在全身麻醉下準備一面清除皮下血塊一面將阻塞的人工血管內的阻塞血塊掏掉並且準備做動靜脈兩端的血管攝影檢查一下

手術時血塊一掏掉鮮紅的血就從原先的人工血管動脈接口迸出, 一看還真的在動脈接口處發生嚴重縫線脫落還好可以簡單補救
好了終於可以做人工血管內的血塊清除術了
果不其然
病人的靜脈端阻塞狹窄非常厲害
即使是使用氣球擴張手術的親水性金屬導絲都不能通過
好吧, 這樣的結局表示靜脈端接口必須重新處理
沒想到病人的動脈端一樣問題嚴重
我陷入兩難的地步
到底是做個動脈端的氣球擴張手術呢還是重新做個動脈接口?
想到病人丈夫客氣的態度我沒有猶豫多久就決定將病人的動靜脈接口全部重接
果然得到一個非常滿意的震顫音
接下來只要傷口不要感染應該就過關了.....\


另一位病人就沒有那個幸運
同樣是開完刀傷口附近腫了一包
可是這個好像血塊的東西
慢慢的變成一個發炎的腫塊
病人一直在內科追蹤沒再回來門診
等到再看到他時已經是氣喘吁吁發燒敗血症全部都來了
病人在血壓只有80多的狀況下緊急做這個發炎的腫塊的清除
這種手術當然必須要先從近端的肱骨動脈將血管先行控制
然後才打開發炎的腫塊
一打開整個膿液跟鮮血還是像瀑布一樣的往手術台下流
雖然原先的洗腎人工廔管還是暢通無比
可是動脈接口處還是形成一個碩大的接口型動脈瘤
幾乎有一半的縫線脫落了
動脈也發炎糜爛了
而且整個膿包沿著人工血管一直延伸到靜脈接口端
整條洗腎廔管都毀了

跟以前一樣
我們拿病人的大腿表淺靜脈做肱動脈的繞道手術
然後將整條人工血管移除然後仔細修補還算通暢的深層靜脈

唉病人做個人工血管的洗腎廔管
還真是磨難重重
對於以後只要開完刀一兩個禮拜傷口附近腫個大包的病人我想還是必須在血塊還沒有感染之前
趕快清除並且檢查動靜脈接口的縫線是否脫落
當然
我還是必須再告訴學弟們
人工血管要沒有tension 才不會病人回家動一動手
你的縫線就被撐裂了
這有點丟臉咧.....

啊, 今天真是順利呀....

星期六
誠如我所說的洗腎廔管日
總是有來自各方因為洗腎不順不通的患者利用急診門診內科洗腎室種種關係前來開刀房要求做廔管修理或血栓去除或氣球擴張血管整形手術
病人可以只要用氣球撐個三五分鐘就可以順利洗腎
也可以必須拿掉血栓加上氣球擴張加上動靜脈端兩側血管重接必須兩三個小時

這個病例是洗腎室leader聯絡
" 李醫師,  聽說星期六您們可以做洗腎廔管處理....我們這裡有三個病人, 麻煩您一下.........."
其中一個就是完全阻塞
一個月前才接受過一次單純血管整形
我們看到病人氣球擴張後的血管不是很妙
希望他一個月後回診
萬一有震顫不足, 血流量過小, 靜脈端壓力過高等洗腎廔管不順的徵兆時就安排在做一次血管攝影決定是否再做一次血管整形( 氣球擴張 )

病人因為一直洗得不錯
所以拒絕回診
可是就在五個星期後睡覺醒來廔管便塞住了

我們開個傷口進去做血栓清除, 出乎意外的是血栓非常少
推測是嚴重的動靜脈兩端狹窄的很厲害
兩邊都無法使用氣球導管做血栓清除也無順暢的前行性或逆行性血流
我們心裡想這下慘了
可能要做動靜脈兩側的血管重接才能解決了

在放棄之前
我們嘗試使用導絲guidewire 看能不能順利通進動脈端結果非常幸運的guidewire 突然間就溜進病人還沒阻塞的動脈了
我們由小氣球開始慢慢的加大氣球size很容易的動脈端開始湧出強勁的血流
此時我們知道動脈端這下子不用重接了
哈,  手術時間可以少半個小時囉

我們使用同一個方法做靜脈端
一樣幸運的
guidewire也向泥鰍般溜進病人原先完全阻塞的血管
這下我們可以做個正式的血管攝影來檢查這條廔管為甚麼會這次又塞住了

我們一一的將造成這次阻塞的病灶以氣球一個個打通
病人原先靜悄悄的洗腎廔管再次恢復成順暢的震顫音
絕對可以洗腎的非常順利

這種經驗
真是美好
利用血管攝影的設備
的確可以將原本必須重接的兩側血管毫無困難的打通
讓我想到以前無血管攝影設備時
醫師只能乖乖的重接血管
埋怨今天下班的時間又要delay 兩個小時
又要忍受開刀房小姐的冷言冷語

如今
透過有技巧的血管攝影下的操作
真的讓不可能化為可能
讓手術時間大幅減少也免了病人重新手術的痛苦

啊, 真是順利的一天

學長我們的洗腎病人會診甚麼時候可以輪得到開刀?????

自從我親愛的學長( 丁某人 ) 跑去過45歲的人的嶄新日子以來
我們老闆大概就把我的臉貼在他的身體上了
他的眼睛看出去大概我就是李小丁

" 喂, 明天腎臟科醫師要檢討我們科為甚麼老是讓洗腎病人等好幾天才開得到刀,  病人時常半夜被通知今天的刀開不到......你去了解一下"
"是的, 老闆....."

我不知道為甚麼以前心臟外科一年只做四個洗腎廔管現在為甚麼一個月可以做超過二十甚至三四十個
當住院醫師的時候洗腎廔管手術往往是住院醫師的福利
我往往想   哈, 終於輪到我站在主刀位置了吧
   哈, 我終於拿到主任每天拿的顯微持針器了
   感覺真是美好
後來聽說有些醫院只要總醫師做到千人斬後
可以免費獲得心臟外科辦公室贈送的顯微眼鏡一只
氣.......(羨慕)N次方.............

的確, 洗腎廔管手術是心臟外科醫師練習縫血管的必須練好的少林基本功
只有隨便縫洗腎廔管都暢通有力的接合血管老手
才有資格縫病人心臟上的血管
那是眼力體力穩定力與細膩度的表現
縫得好不好絕對跟病人手術後血管的暢通率有絕對的關係

所以即使開完心臟四五六七點鐘了
我們住院醫師總醫師總是會留下來練刀
可是開刀房就很奇怪
老是覺得我們科每一天只能有一個房間
所以這些周邊血管的手術一定都要在開完心臟後才能開始
所以常見的就是外科醫師睡眼惺忪耐著性子接通一個又一個小到1-2毫米的血管
唉,  套句總醫師的話
就是人醜命賤
所以如果可以在眼睛酸肚子餓手抬不起來腳跨不出去的時候
鼓起勇氣向病房今天排隊等開刀的病人說聲抱歉
我覺得真是情有可原
我們做學長的
有沒有問題沒有幫忙解決
我們做主任的
是不是太不像主任了....

讓我來檢討一下問題在哪裡....
心臟手術同時間耗掉太多人力已經將本科的資源消耗殆盡, 年輕醫師當第二第三助手根本比不上練練血管刀來得有用?
開刀房的房間不夠, 醫院一付捨不得給心臟外科多用一間房間的感覺好像心臟外科開個心臟就已經把開刀房人力物力用光了?
還是管理中心開刀房委員會以為心臟外科醫師留下來開小刀充場面到大夜班真的比較充分利用小夜班以及大夜班的護理人力?
 我們真的要像韓劇中的主任告誡年輕醫師的話
    我不知道您幾個月後可以回家一次.....
    你要住在醫院裡面隨時應付病人的問題........

如果這些問題不解決, 心臟外科還是人走的科嗎??????

0980112後記: 那一天早早開完刀到有名的豐原廟東吃飯
       竟然奢侈的有一個小時的時間可以舒服的窩在咖啡館裡打打我的小EEE
       看到這一篇文章
       我才發現我們科的問題過了幾個月了還是依然存在
       慚愧....
       今天早上我趕緊上了簽呈用卑恭的口氣請求開刀房管理委員會可以讓我們科有多一些的房間

      我記得這個文章前後我也上了一個簽呈
     要去新的急症外傷大樓要個房間與時段來開刀
    傻傻的我不知道   他們極害怕心臟外科又過去外傷開刀房拿回那些化學治療用的血管小刀
    聽說一個月有三四十臺刀
    (嘻, 我才不稀罕, 我們科的業績還差那些嗎????)
    反正結局就是公文旅行了幾個月現在跟我三年多前申請作血管超音波與動脈檢查的提成公文一樣連屍
    體都找不到了....
    這種態度如果發生在政府文官體系實在應該將主事者抓去關起來了...

    我氣不過, 拼著事情一定要解決
    學弟的家庭幸福學長有責任要顧好
    我打算一個月上他一次公文
    反正我已經學乖將公文存檔了然後改成只申請在舊大樓開刀房開刀
    我不怕它再度公文旅行然後憑空消失
    要再生出一篇一模一樣的
    現在我兩分鐘就可以好了...

    這種壞事, 真希望院長看得到.......
    念力念力念力..........................
  

洗腎廔管阻塞越來越難處理了!!!

對於洗腎廔管手術我一向認為外科醫師只是負責將動脈跟靜脈接起來接下來養不大洗不順
都是內科醫師的專長

我們心導管室的主任
曾經統計過他通過血管的幾千幾萬例病例
發現
9成的病人洗腎婁管阻塞可以找內科醫師解決
所以他在五星級飯店辦過研習會發表種種通血管的方法以及成果也檢討了失敗的病例
所以他非常知道有些狀況可能需要或是最好趕快找外科醫師來協助解決

的確
心臟外科醫師的角色
在洗腎廔管這個領域
一個是建立新的血管通路
另一個就是解決內科醫師無法處理的廔管阻塞

偏偏內科無法處理的血管
一定是有大型的靜脈瘤
超多的血塊
還有靜脈出口無法處理這三種基本特色
這幾年下來
比較有經驗的或是病例數太多的內科醫師
只要摸一摸病人的洗腎婁管就知道不需要浪費時間做內科處理直接找外科比較快
我這幾年真的發現
洗腎婁管阻塞的處理真是一年比一年難
好像容易的都被做完了.....

無論如何
我們知道要當個稱職的心臟外科一定要可以順利解決這種難吃又複雜的病人才可以慢慢累積一些名聲
當然要感謝以前學長的努力
中國醫藥大學心臟外科的確在中區做洗腎婁管以及後續處理有一定的名氣
沒有蓄意廣告
就是有非常多的洗腎診所
不知道去哪裡弄到我們外科醫師的電話
常常一個電話過來
病人已經在開刀房外面
排隊希望趕快做處理
唉
洗腎婁管阻塞我還是認為真是心臟外科的夢靨

所以那一天我們被洗腎室主任通知開會討論解決洗腎廔管不通以及暫時性洗腎希克曼式導管不通的問題時
我們很願意將這種幾乎是瘋狂急診刀式的手術讓給心臟內科醫師處理
至少幫我們檔掉九成的病人
心臟外科醫師不應該多做些別人無法取代的工作嗎
簡單的洗腎廔管保養或血管攝影檢查
還是讓給別人吧......
至於手術效益
也只好如此了
難怪我們科的純利老是在總檢討時差到一個不行
應該跟我們刀開得久手術費收入又少得可憐有很大的關係...

血管外科醫師絕對可以少用一些人工血管的....

自從上次去鳳凰城馬蓋仙的基地以及聖地牙哥腳踏車的天堂各修練了一周
我便發現好像我們以前老師教我們做的動靜脈廔管
值得商榷
我們的人工血管實在用的太多了
根本比不上台中後火車站的劉醫師一個人守著一家老診所的開業醫

我還記得病人家屬在更衣室生氣的叫囂恥笑我們竟然沒辦法幫病人做自己的血管的洗腎廔管
然後生氣走人
丟下一句話
劉醫師那裡根本不用人工血管也做得嚇嚇叫

在美國上了課才知道
人家都用血管超音波仔細評估可以做自身血管的動靜脈洗腎廔管
絕對不會隨隨便便就把病人抓來裝上人工血管
原因是我們一直忽略掉上臂一條比較深可是可以輕鬆用來做洗腎的基底靜脈還有我們太少使用" 表淺化" 深層靜脈這一招, 真是個笨蛋自以為是的大豬頭
難怪劉醫師每次劃一個傷口在手肘的上下不用血管超音波照樣九成以上的病人可以不用使用人工血管來洗腎

今天的病例已經在全台中看過許多醫院被判定只能做個人工血管
好笑的是內科醫師在嘗試通血管失敗後
畫了一個圖叫我們可以怎麼用人工血管把這邊接到那邊等等等.....

可是我們偏偏不信邪
我請總醫師用超音波仔細評估過血管後發現我們可以使用表淺化深層靜脈手術的技巧
將原先已經流速流量都非常好的深層靜脈給他移到淺筋膜之上
哈, 兩個簡單的傷口馬上讓病人原先無法針紮使用的自己的深層靜脈變的就在皮膚表淺皮下笨蛋都打得到了

總算在內科醫師的面前扳回一城
待我們給他把資料整理一下
也要給他投個稿
弄個幾分學術積分來瞧瞧．．．．．．

天呀, 我做的廔管也塞住了.....

我想我要勇敢面對這個事實
事實上是有個病人聽人的介紹找我開刀
我覺得他非常年輕有機會要盡量做自己的血管的動靜脈廔管
不要用人工血管
偏偏各位都知道的
我的開刀日就是滿滿的刀
結果啦
總醫師找不到我說的血管所以幫病人做了人工血管式的動靜脈廔管
我覺得ok
總是會遇到不能順利使用自己血管的洗腎患者
雖然我不滿意才五十歲的病人就要使用人工血管
只要接得順暢
還可以接受啦....

做完人工血管隔天病人的手就腫得像剛發好等著烤出爐的麵包團一樣
嚇得病人先生帶著他衝到急診室
經過急診醫師貼心的處理以及肌肉注射止痛藥的撫慰
病人及家屬滿意的回家
等著回來門診檢查傷口拆線
回來門診病人老公抱怨我們沒有貼心的告知手術後會水腫害他們跑到急診室去處理
還好現在都消腫了
"都消腫了????"
我的心理嘟嚷了一聲
果不期然   廔管阻塞了

拼著被家屬及病人罵到臭頭的尷尬表情
我希望病人可以再讓我有一次機會幫她清血塊重新做人工血管繞道
即使我們的手術前說明書告知有一至三成的病人無法第一次手術就成功完成動靜脈廔管
家屬及病人還是非常失望
我心裡想啊   我多年來的聲望......
玩笑歸玩笑
病人很有義氣的選擇在我們醫院完成第二次手術
這次手術我們使用全身麻醉希望病人至少不會痛得像上次一樣
我打開傷口確定病人的血管靜脈端果然阻塞很厲害完全無法暢通清除血塊
我做了靜脈端的重新繞道手術並一而再的確定手術後的血流非常暢通一直到恢復室為止

不到六個小時
病房小姐通知她們已經聽不到血流聲音了
我慌張的跑去檢查病人
哦 NO.......
病人的老公聽到要再做一次手術臉色大變病人變成不講話的木偶
可是我確定我已經無法接得再好了呀
唉, 該做的還是要做呀
幸虧我們主任的三吋不爛之舌
病人又同意讓我們解決問題
我們講好在另外一隻手作一個新的廔管使用我們主任建議的由右手腕撓動脈接一條人工血管到手肘前的深層靜脈
打開傷口
我才知道病人的橈動脈不到1.5毫米大概就是我們接心臟血管的那個大小搞不好還要小一些
我用顫抖的手希望作出一個完美的吻合
事與願違
得到的血流量唉  差到不行
是吻合端太小, 是荷包效應太大? 是血管攣縮? 是我眼花了縫到不該縫的地方嗎?
我雙手發抖的摸著病人似有似無的血流震顫音都無法說服自己這樣的血管可以通暢超過兩個小時....
接下來我把希望放在早上的左手前臂半圓形的人工血管動靜脈廔管上
我應該有把握把左手血管打通
只要給我血管攝影設備
還好老天爺愛護我
我遇到非常有耐心的開刀房小姐
幫我架設所有血管攝影設備
我馬上通完血塊開始照相
發現左手洗腎廔管阻塞的原因是
病人的動脈端接口還殘存狹窄的問題還有靜脈端接口非常順暢可是再上去卻有血管攣縮的現象
雖說我們早上的血流量夠
理學檢查也摸到很強的震顫音
就差照個像而已
不知怎麼的左手新作的人工血管繞道還是阻塞掉了
我們做了靜脈端攣縮血管的氣球擴張做了舊動脈接口的氣球擴張
血流就變成嚇嚇叫了
我們還使用了抗凝血劑希望這些對血管有傷害的動作
我們並須讓血管有機會修復不要馬上阻塞

隔天查房是個緊張的時刻
結果是右手新作的廔管血流仍然存在而且明顯比昨天好得多
左手通完血塊再加上氣球擴張手術的廔管也嚇嚇叫
這下子好了
兩條洗腎廔管
哎呀....

李醫師, 我可以不要用人工血管作廔管嗎?

我唸醫學院的時候 絕對想不到 自己在畢業十幾年後 每天都在縫血管
直到我開刀日那一天我才發現 原先我自己幫自己排了一台靜脈曲張手術一台周邊動脈繞道手術一台皮下腫瘤切除
等到半夜一點我才發現我一整天下來開了十四台刀

怎麼會是這樣子?
原來病房會診, 急診會診, 心導管室會診一個接一個
怎麼可能一個人一天有那麼多精力
當然要靠我們許多總醫師的幫忙
我只能做好品質管控的工作

這個患者躺在手術台上告訴總醫師她希望她的洗腎廔管不是人工血管
總醫師綁了止血帶摸了再摸發現就是找不到洗腎患者最常使用的前臂表淺靜脈
我用超音波仔細找了一遍
發現事實上從病人的手肘一直到手腕還是有一條兩毫米左右的頭臂靜脈
只是病人的皮下脂肪比較厚, 血管又小, 所以摸不出來

總醫師仔細的找出手腕處的靜脈及動脈, 發現我們可以將靜脈擴張到三毫米
這下子接血管就非常簡單了
按照我的要求鬆緊適當的做好血管吻合
可以摸到非常良好的震顫音( thrill )
感謝老天
由於血管超音波的使用讓原先以為一定要使用人工血管的患者
有機會可以使用自己的血管作將來的洗腎之用
這是洗腎患者的福音也大大減少手術的時間  
非常值得推廣到每家作動靜脈血管廔管的醫院使用

學長學長, 我接的洗腎廔管怎麼常會塞住?

最近一直訓練新來的總醫師做洗腎廔管
照理說,  洗腎廔管吻合手術是心臟外科的基本功夫
就曾如一位外科主任說的
    每一個外科醫師都應該去心臟血管外科學學怎麼縫血管, 指得便是做動靜脈廔管

洗腎的動靜脈廔管,   最簡單的就是將患者手腕附近的一條表淺靜脈剝離出來找出足夠長度的靜脈後打斷再以顯微手術的方法接合在手腕的動脈上面( 一般說法是遠端頭臂靜脈的末端吻合到橈動脈的側面, 橈動脈並不打斷, 可以 維持遠端橈動脈的血流)
這樣的手術如果患者的血管夠大條, 血管的品質不錯沒有硬化或纖維化, 我最快曾經15分鐘可以縫完結束, 整個血管縫合的過程, 只要掌握原則, 甚至一個外科助手或刷手小姐都可以縫得很好
因為血管夠大, 可以容忍一些不完美的瑕疵, 不影響病人的血流, 術後還是可以摸到很棒的震顫音(  thrill )
可是遇到血管小, 動脈有嚴重硬化或動脈硬化斑塊, 靜脈曾經發炎血栓過, 或靜脈已經硬化漲不開或走到一半阻塞了的時候, 即使很有經驗的醫師也很難做得好
初學者最常造成接完血管流量不足,震顫音微弱的狀況是吻合的縫線拉得太緊,產生荷包縫合的效應, 也就是因為連續縫合時, 只要醫師因為害怕縫合的地方出血, 就把兩頭線拉得很緊, 反而讓吻合口像荷包的開口樣被束了起來了, 原先一公分大的接口可能就變成不到一半大了, 當然會影響血流, 結局一定是不好的
其實解決的方法就是拆掉縫線重新再縫合一次, 或請學長縫一次給您看, 您就可以發現兩個人接完的血流可以相差多多

如果您們看過換肝的醫師縫合下腔靜脈您就會非常慚愧的發現, 人家打結是故意留下兩公分長的距離供血管漲起來後頂住變成不會出血, 預先留下血管漲大的空間才是正確的手法

至於如何使用超音波檢查病人是否有足夠的本錢可以使用自己的血管, 則是下一個深造的方向了, 您說是嗎????

做過那麼多動靜脈廔管, 我終於也遇到" 竊血症候群了steal syndrome "

記得上個月才跟新竹的內科醫師談過所謂steal syndrome, 竊血症候群,
指的是做完動靜脈廔管後造成肢體末梢的動脈循環變差, 病人會有指頭變冷蒼白甚至發紫以及發麻疼痛的狀況, 最淒慘的是造成神經受損或是末梢肢體壞死甚至截肢
各位可以想像那是多麼悲慘的狀況, 病人原先只是來做個小小的動靜脈廔管手術結局竟然是 .....截肢失掉一隻手, 我曾經看過前輩醫師遭遇過, 對醫師及患者都是一個恐怖的經驗
入行超過11個年頭, 做了那麼多的動靜脈廔管, 比較常見的是做人工血管的動靜脈廔管的患者比較容易在手術後末端肢體會比較冰冷, 可是追蹤個一個月這些症狀就完全消失了, 表示原先應該跑到肢體末梢的動脈血在中途就被動靜脈廔管偷走了大半的動脈血造成指頭等末梢血液供應不足, 可是經過一段時間, 末梢的循環會慢慢適應改善, 沒有大問題發生過

前幾個禮拜的患者是左側上肢攣縮的患者, 左側上肢因為兩年前在中區另一家大型醫學中心做完左側上臂人工血管的動靜脈廔管後發生末梢循環不良, 整個手臂發麻疼痛, 一直過了兩個禮拜回去外科門診才發現是嚴重的竊血症候群, 醫師建議將左手洗腎廔管移除改做另一隻手, 家屬害怕另一隻慣用手手術後一樣會發生同樣的問題,拒絕處理, 輾轉打聽回到豐原醫院,  經過學弟做了一個末端動脈的繞道手術後, 病人的手指頭不再發麻冰冷疼痛, 可是整隻手慢慢的變萎縮關節攣曲, 無法恢復正常功能了........
        患者兩年後來到我們醫院發現是人工血管感染出血已經在外院移除掉感染的人工血管, 準備再做個新的廔管, 我跟家屬講好要在右手做個新的廔管, 可是麻醉前, 就在我們忙著檢查右手血管時,阿婆突然間冒出一句話, " 不要做我的右手, 我只要做左手, 右手又出問題我就不要活了....."
        跑出去跟家屬再溝通一次, 最後決定再左手重新找到可以用的動靜脈再做一次人工血管的動靜脈廔管, 由於之前手術造成的嚴重血管沾黏, 著實讓我在手術時吃足苦頭, 還好阿婆使用全身麻醉,不然一定痛到手術被迫終止....
        完成手術, 非常滿意這個新的廔管的震顫, 表示血流順暢, 一定可以很快使用, 約定患者兩天後回來門診

        兩天後, 我的天呀, 病人戴著毛手套進來門診, 原來整隻左手已經變成冰冷疼痛發紫了, 原來兩年前在x 總發生的問題, 又再次發生, 即使我很小心地縫合動脈接口, 避免影響末梢的動脈血供應, 事實還是無情的發生, 緊急安排病患再次進入手術室, 做了一個跨手肘的遠端動脈繞道手術, 很神奇的, 一做完患者的手指馬上變成溫暖的粉紅色,不再發黑發紫...
還好習慣做完手術叫病人回來看門診, 不然一個禮拜或兩個禮拜後才回來拆線, 不就慘了......截肢??????我真的捏了一大把冷汗.................

    我想患者的左手手肘以下的動脈一定有某些問題, 這個問題在洗腎廔管不太順暢的時候, 勉強可以維持可以洗腎, 又不大有明顯竊血症候群發生; 我這個大白痴, 以為病人經過兩年, 左手前臂的血液供應應該已經形成足夠的側肢循環, 可以容忍再一次動靜脈廔管, 殊不知, 就在我得意血管接的不錯非常順暢的時候, 病人的末梢血液原先的平衡一下子就被我打破了, 頓時左手沒多久就發冷變白, 我還不自知......
   經過這次教訓, 雖然回想若再重來一次, 可能要在手術前做好血管評估, 最好安排一次血管攝影搞清楚已經亂七八糟的左手動脈循環, 可能原先在豐原醫院做的末端動脈繞道血管可能已經阻塞或是嚴重狹窄, 應該事先處理清楚, 還有手術後還是要摸摸患者的末梢脈搏是否太弱, 病人是否該側已經發麻疼痛冰冷, 否則再一次遇到遠道而來的患者, 恐怕就會產生神經受損, 皮膚肌肉壞死等極度淒慘的狀況了 ........

恐怖的感染型接口假性動脈瘤一不小心就會大出血

這位患者自從兩年前在外院做過一次上臂的人工血管動靜脈廔管一直傷口不好而且腫一個包
這個包有時會大一些有時會小一點
有時會紅一些有時根本不紅不腫又不痛

來門診時是因為上個禮拜好像變得比較腫吃了幾天消炎藥就變小了
洗腎診所的護士建議他來門診看看
一看到患者的手臂就知道這是一個接口假性動脈瘤的血管可能合併感染
所謂接口假性動脈瘤就發生在人工血管與自己血管吻合的地方
可能因為漏了一針或是感染吃穿了幾針造成吻合處有輕微出血滲漏可是又被病人皮膚包住
超音波下有時可以看到一個血箭噴到這個瘤裡面產生漩窩但多數情況則已被血塊封住滲漏口

假性動脈瘤可能因為身體免疫能力不佳或是身體有暫時性菌血症時造成感染, 此時動脈瘤便會發炎變紅甚至有膿汁樣分泌物
處理方法便是拿掉人工血管讓局部發炎完全癒合才可以在原地做新的人工血管, 所以病人時常需要另外做一個暫時性的洗腎希克曼導管, 非常麻煩.....
我的方法則是尋找患者健康的動脈以及進端沒有感染的人工血管做一個短短的繞道手術, 往往可以立即解決沒有地方洗腎的困擾

發炎性假性動脈瘤的另一個麻煩的地方便是原先血管的接口可能持續感染令手術的醫師不得不拿一段患者的靜脈做原先動脈的替換, 這種手術就非常大了, 患者必須在腹股溝有一個五至八公分的傷口, 拿出與手臂動脈大小相當的一段靜脈血管, 再將糜爛的動脈瘤完全切除, 一直切到組織健康的地方, 然後將取好的靜脈縫合至動脈口的兩端, 才接著做人工血管的重新繞道手術...............

我那一天遇到的患者便是這樣, 病人原先是局部麻醉手術, 非常辛苦的做完動脈瘤的切除與拿一段靜脈做動脈置換( 大約有三四公分長的一段血管被我切掉才看到品質不錯的血管內膜 ) 做完之後人工血管還等了一天才又進開刀房做血栓清除重新做一段人工血管的洗腎廔管還做了一個廔管攝影確定動脈沒事, 靜脈端狹窄不厲害才放心讓患者回去原先的洗腎診所洗腎................

想起以前我們偷懶沒有將患者全部糜爛的血管切除直接在發炎的動脈上做靜脈補片的修補雖然手術比較快可是卻發生在病房接口因為發炎爛掉繃開大出血的恐怖經驗, 我想這種比較麻煩可是比較保險的手術方法還是目前首選的標準步驟

星期一魔咒

這位患者是兒子看了我的部落格開車專程帶來台中的
病人因為一年前作的右側上臂洗腎人工血管反覆阻塞在最近一個月密集通血管通了許多次
最近的一次通完血管竟然當天就阻塞了
醫師建議放個暫時的洗腎希克曼雙腔導管休息一下
病患的兒子趕快上網找資料
最後有人建議來本院處理

這樣的故事, 我們血管外科的柯老
在網路上說過類似的故事, 多半是病人在一般的診所醫院通完血管, 洗腎沒兩次就馬上阻塞, 病人只好自力救濟, 直接找上醫學中心尋求解決, 柯老他稱為星期一魔咒, 意思是患者怕星期天沒大醫師上班親自處理, 全部擠到星期一來門診要求解決, 當然醫師最後會做到腰斷掉也作不完....

不是醫學中心的醫師比較厲害, 其實是醫學中心的醫師有血管攝影設備與汽球擴張能力
通的再好的老資格醫師, 在目前的時代, 不能只憑著經驗或理學檢查, 就斷定通完的血管一定沒有阻塞狹窄的問題
其實, 人工血管與自己血管交接處, 是最容易產生血管狹窄的地方, 只要病人血壓低, 很快就塞住了

果不其然, 這個患者在靜脈端的接口處有明顯狹窄, 即使通完血管震顫非常理想, 可是影像學上就是有明顯狹窄, 必須處理; 另一個問題是病人之前反覆通血管的切口也出現一個超過5成的狹窄, 剛好這兩個問題都可以用汽球擴張手術完美的解決

病人看完我們手術照片, 一直稱讚我們醫院的設備, 當然也狠狠的罵了原先的醫師
我想不久的將來, 這樣的處理模式會全國統一, 那麼洗腎患者通血管就沒有那麼多遺憾了

星期一魔咒會解除吧˙˙˙˙˙˙˙˙

我只要您的真心相信

" 李醫師, 您的阿婆又來通血管了......." 經過開刀房護理站那個討人厭的控台小姐又大聲的宣告病人的洗腎廔管又在短短的一個禮拜後再度塞住的難過事實
這位阿婆, 在其他醫院做了一個上臂的人工血管做洗腎廔管才半年, 已經因為阻塞被內科,   外科通血管再加上汽球擴張手術前後折磨了不下10次了
做過他的廔管攝影的醫師都知道他的人工血管動脈與靜脈的接口都有問題, 當然是造成多次阻塞的原因, 偏偏這位阿婆可能手術太過痛苦一直無法接受再做一次手術的建議...結果便是三天兩頭就因為廔管阻塞自動來開刀房門口報到.... 大家都認識了
奇怪的是, 婆婆的血管好像愈來愈好通, 有時15分鐘或20分鐘就通好了, 速度快的阿婆自己都不相信, " 奇怪, 上次一定不是你親自幫我通血管,   上星期要一個小時哩...." 阿婆記不太清楚上次誰幫他通的血管, 我也已經習慣了....
手術結束我噓了一口氣, 希望這次可以撐久一些.....
總算這次人工血管非常掙氣, 我忐忑不安的打電話到洗腎診所以及患者家裡詢問總算撐超過一個月了, 我想再一個月吧, 我還是建議阿婆再回來做個超音波看看接口處的狹窄是否再度彈回來了, 又有明顯壓力差了....阿婆一定又要罵我" 妖壽, 血筋又沒有塞住, 又叫我進開刀房照相.....

通血管這麼多年, 經手的病人形形色色, 有病人感謝您得很, 也很多人罵你到臭頭
可是血管就是這麼奇妙的東西, 明明您通的很不錯, 他卻無情的很快塞住來回報你, 而那些好像通的不太理想的, 卻一直沒有出現問題, 哈, 有時候我真的想大聲告訴病人...
" 只要你相信我, 我會解決你血管的問題的...................................."

我的洗腎廔管已經塞了一個月了, 李醫師, 這樣還能通嗎?

" 洗腎廔管到底塞掉多久, 還可以處理...."
那一天, 有個家屬這樣問我, 哈, 這是我跟腎臟內科醫師聊天時最常被問到的問題哩...
我一位久享盛名的老師以前告訴我, 自己的血管的動靜脈廔管兩個禮拜, 人工的動靜脈廔管一個月....可是我發現最近做的患者, 時常超過一個月還可以通得過去, 只要配合良好的血管攝影及氣球擴張設備, 似乎這位老師的鐵則也可以打破
致於內科的同業則時常以阻塞的血管摸起來硬不硬來決定可不可以通, 其實也不太準確, 血塊硬, 還是可以用外科的器械與方法得到一個不錯的效果, 只是由於堅硬的血塊往往會破壞血管內皮, 造成術後常有很快阻塞的困擾, 可是這樣的問題可以透過再次氣球擴張慢慢的改善,
   所以我一位內科的好朋友說過一句名言, " 這次通不過通不好不代表下次通不過通不好; 這次通得好, 不代表病人下個禮拜不會立刻塞住又來找您......" 哈, 實在是血管氣球擴張術或稱為血管整形術的至理名言............................................................................................................

不過, 各位看倌, 您會發現, 由於現在導管技術, 血管攝影技術與氣球擴張技術的進步, 內科外科幾乎可以讓洗腎患者, 不像過去一樣, 苦沒地方處理而憂心忡忡.....

李醫師, 我的爸爸的洗腎廔管已經塞掉兩次了, 可以做個新的嗎?

我有個已經很熟的朋友每次她爸在南投洗腎的診所醫師只要患者一有洗腎的問題一定會透過他與我聯絡; 這一天他帶來一位患者, 告訴我這位患者再某家醫院做了兩次自己血管的洗腎廔管, 可是都沒有成功, 希望我幫他評估是否要改成人工血管的洗腎簍管, 是否會比較容易成功
  摸了病人的左手洗腎廔管發現, 仍然有輕微的博動, 而且病人的手肘前面表淺靜脈還真的不錯; 我告知病人手術的血管仍然暢通只是血流量不好所以手術三個月了還是漲不起來無法洗腎, 不需要重作血管, 只要做個氣球擴張就可以了
  病人一直堅持洗腎醫師說要重做比較好, 他不想再白挨好幾次刀....
  其實目前為止, 所有的血管外科醫師的共識是認為可以修理的洗腎廔管還是先修理, 一直到不行修理為止與以前做這一行的醫師的觀念不太一樣, 以前通血管以及做氣球擴張的醫師不多遇到洗腎廔管不順或是阻塞掉的患者就會建議重做一個新的, 造成許多患者兩隻手做不到四次就報銷了, 再也找不到地方做血管, 造成很多問題....所以這樣的思考模式似乎不太好....
經過很多的時間解釋以及使用儀器讓患者親自聽到廔管的血流聲音確定血管還沒塞住可以用汽球擴張術做很漂亮的處理, 患者同意我們做一次氣球擴張看看, 所幸一個月後, 患者的洗腎婁管已經漲大到可以順暢使用, 病人及家屬都非常感激, 再次證明我們的看法是對的
這樣的結局, 每每讓我在門診感動不已, 病人因為我們醫師的正確判斷與處理, 得到簡單又有效持久的手術效果, 真是令人高興.........................................

李醫師, 我媽媽的洗腎廔管破裂大出血, 趕快來救她....

1/7 ,   最近時常接到病人的家屬的電話, 原先是提供給洗腎診所的醫師方便手術的患者有任何問題可以上班時間聯絡趕快處理, 許多神通廣大的病患家屬很快的也把我的電話變成速撥鍵的號碼, 也不管是不是上班時間, 就來電請教各種問題....
    前幾天是以前看過一次門診的患者的兒子突然打電話給我 , 非常緊急的告訴我他80歲的媽媽原先用來洗腎的廔管大量出血, 滴了一地, 我趕快問他有沒有先壓住出血的地方, 還要求他趕快纏上家裡準備的彈性繃帶及原先洗腎用來壓迫止血的附有一個實心止血圓環的止血帶, 手抬高並兩手大力加壓, 趕快送急診, 務必不可讓血液繼續大量湧出, 放任不管, 不得以的狀況甚至可以將襪子, 衣服袖子, 領帶絞上一隻堅固的筷子趕快送急診.....
     結果病人家屬直接將病人送到我的門診診間來了, 還好剛好送走最後一位病人, 否則大概有人會昏倒, 因為血已經流到擔架外了, 還好病人還算清醒....
     我ㄧ方面以手壓住患者洗腎廔管的動脈端, 顧不得要戴上手套, 患者的廔管才停止湧出鮮紅的血出來, 要控制這種出血, 一定要緊緊壓住患者洗腎廔管的動脈端, 如果是人工血管不知道哪一邊是動脈則不管如何先壓住出血地方的前後兩端止血, 否則每分鐘100-200cc的出血量很快就出人命了....
    我便這樣壓著病人的手, 含情默默的飛快的送她到開刀房門口...
   我要非常感謝我們開刀房小姐的機動性, 突然出現在門口的急診刀, 連排刀, 通知電話也沒有的狀況, 一看到病人的樣子不到五分鐘就喬出一間空下來的房間及兩位小姐前來協助, 幫患者打上電動止血帶, 我才有機會打開層層包裹的紗布及彈性繃帶, 仔細檢查病人的廔管並詳細詢問患者兒子, 到底是怎麼一回事
    原來患者兩年前因為自己的洗腎廔管脹成一個血管瘤的樣子, 加上病人的皮膚非常薄, 洗腎醫院的醫師建議是否將這個瘤切掉處理一下, 其實這種瘤只要是用自己血管作動靜脈廔管的病人都會看到, 反正血管反覆扎針他慢慢的就脹成一大顆瘤, 只看過阻塞沒看過破裂出血呀....所以我還是建議患者家屬保守處理 , 已經80歲了, 能免則免......
    最近, 洗腎廔管打針在這顆瘤的地方先是發紅, 再來就是滲出分泌物, 上個禮拜開始出血, 帶到x 中醫院去, 縫了一針, 止血了, 可是皮膚一直不會收口, 洗腎時, 雖然避開這個傷口, 可是就在洗腎完隔天, 在家裡 突然間就大出血了
   這下子我就懂了, 原來是洗腎血管原先有個小感染, 最後變厲害, 爛破血管, 逢了一針結果把血管瘤上的皮膚給縫死了一大塊, 最後感染擴大, 皮膚爛穿, 就大出血了 ( 聽起來與有些患者下肢靜脈潰瘍出血也被縫了幾針後爛掉一大塊有異曲同工之妙 ....... )
    所以處理的方法, 必須當作是感染性血管瘤來處理, 一方面重做繞道手術一方面切除感染的血管瘤, 問題是繞到的血管也可能被細菌感染波及, 最後也會爛掉出膿.....
     所幸患者的繞道血管在我們小心保護下沒事, 出血的動脈瘤也切除, 傷口等她慢慢癒合, 病人仍然可以由原先洗腎的血管繼續洗腎, 只有那一天突然出現在診間的恐怖情景, 可能做夢還會嚇到我........

洗腎廔管出問題選擇內科醫師還是外科醫師?( 20080128更新後)

上個禮拜, 常常合作的內科醫師又在導管室給我一個電話, 某某洗腎診所的患者, 血管阻塞太厲害, 希望外科安排清除血栓以及做一個繞道手術...其實內科醫師作洗腎廔管的歷史比血管外科醫師還來得久, 可是總會遇到一些很難通得過去的病人...
之前我們說過不管自己的血管或是使用人工血管做成的洗腎動靜脈廔管基本上都有一定的使用期限, 自己的血管久一點, 有人甚至20-30年完全沒有出問題過, 人工血管大約2-3 年就會陸陸續續因為阻塞,出血, 感染進出醫院很多次...
自從心臟內外科醫師將原先使用於心導管的氣球擴張廣泛使用於洗腎患者, 的確是洗腎患者的大大福音, 以往血管塞掉了, 一定找外科通血管, 通不過, 外科醫師就嘗試修理,修理不行就做繞道, 不好繞道或不適合繞道就放個臨時管並做約時間作個新的洗腎廔管, 兩隻手可以做幾次新的廔管, 4次頂多六七次就是極限了, 如果病患40歲開始洗腎, 真的可以平安洗到80歲嗎?
所以能夠通的血管盡量通, 可以修理的血管還是盡量修理, 可以繞道的血管盡量繞道是基本的觀念
有經驗的內外科醫師都可以輕鬆的將還沒有完全阻塞停掉的血管不管是自己的還是人工的, 做一個漂亮的氣球擴張手術, 讓原先洗腎廔管不順的問題,不管是血流量不足或靜脈端壓力太大; 20分鐘左右就解決了
至於完全阻塞的患者, 以前只能找外科醫師做血塊清除, 設備完善又高竿的外科醫師做完血塊清除還會附帶做一個漂亮的血管攝影檢查是否有無造成這次阻塞的病因, 如果有狹窄便一併使用氣球擴張術處理; 至於沒有血管攝影設備也沒有氣球擴張經驗的醫師只能將病人阻塞的血管中的血塊清除, 手術的效果當然就很難持久....
現在高竿的內科醫師也可以處理完全阻塞的病患, 病人前來心導管室注射一定劑量的血栓溶解劑等待幾個小時後在前來醫院做血管攝影與氣球擴張, 幾乎也可以解決大多數的完全阻塞的狀況
至於真的塞得非常厲害的狀況,包括血栓量很大或是血管已經塞住太久, 阻塞的血管已經變硬或是通血管的不繡鋼導引絲無法穿過阻塞的地方等狀況, 內科醫師只好求助外科醫師,  再做血塊清除或血管修補及繞道...
故是就是這樣了, 所以聰明的洗腎醫院及診所, 幾乎都知道患者必須轉介到哪些醫院, 如果您還是在一般的診所或醫院反覆接受手術導管治療卻沒有做適當廔管攝影及氣球擴張手術的病患, 建議您需要自力救濟, 找一個夠高竿的醫師, 才可以免除反覆進出醫院的麻煩