星期一魔咒

這位患者是兒子看了我的部落格開車專程帶來台中的
病人因為一年前作的右側上臂洗腎人工血管反覆阻塞在最近一個月密集通血管通了許多次
最近的一次通完血管竟然當天就阻塞了
醫師建議放個暫時的洗腎希克曼雙腔導管休息一下
病患的兒子趕快上網找資料
最後有人建議來本院處理

這樣的故事, 我們血管外科的柯老
在網路上說過類似的故事, 多半是病人在一般的診所醫院通完血管, 洗腎沒兩次就馬上阻塞, 病人只好自力救濟, 直接找上醫學中心尋求解決, 柯老他稱為星期一魔咒, 意思是患者怕星期天沒大醫師上班親自處理, 全部擠到星期一來門診要求解決, 當然醫師最後會做到腰斷掉也作不完....

不是醫學中心的醫師比較厲害, 其實是醫學中心的醫師有血管攝影設備與汽球擴張能力
通的再好的老資格醫師, 在目前的時代, 不能只憑著經驗或理學檢查, 就斷定通完的血管一定沒有阻塞狹窄的問題
其實, 人工血管與自己血管交接處, 是最容易產生血管狹窄的地方, 只要病人血壓低, 很快就塞住了

果不其然, 這個患者在靜脈端的接口處有明顯狹窄, 即使通完血管震顫非常理想, 可是影像學上就是有明顯狹窄, 必須處理; 另一個問題是病人之前反覆通血管的切口也出現一個超過5成的狹窄, 剛好這兩個問題都可以用汽球擴張手術完美的解決

病人看完我們手術照片, 一直稱讚我們醫院的設備, 當然也狠狠的罵了原先的醫師
我想不久的將來, 這樣的處理模式會全國統一, 那麼洗腎患者通血管就沒有那麼多遺憾了

星期一魔咒會解除吧˙˙˙˙˙˙˙˙

我只要您的真心相信

" 李醫師, 您的阿婆又來通血管了......." 經過開刀房護理站那個討人厭的控台小姐又大聲的宣告病人的洗腎廔管又在短短的一個禮拜後再度塞住的難過事實
這位阿婆, 在其他醫院做了一個上臂的人工血管做洗腎廔管才半年, 已經因為阻塞被內科,   外科通血管再加上汽球擴張手術前後折磨了不下10次了
做過他的廔管攝影的醫師都知道他的人工血管動脈與靜脈的接口都有問題, 當然是造成多次阻塞的原因, 偏偏這位阿婆可能手術太過痛苦一直無法接受再做一次手術的建議...結果便是三天兩頭就因為廔管阻塞自動來開刀房門口報到.... 大家都認識了
奇怪的是, 婆婆的血管好像愈來愈好通, 有時15分鐘或20分鐘就通好了, 速度快的阿婆自己都不相信, " 奇怪, 上次一定不是你親自幫我通血管,   上星期要一個小時哩...." 阿婆記不太清楚上次誰幫他通的血管, 我也已經習慣了....
手術結束我噓了一口氣, 希望這次可以撐久一些.....
總算這次人工血管非常掙氣, 我忐忑不安的打電話到洗腎診所以及患者家裡詢問總算撐超過一個月了, 我想再一個月吧, 我還是建議阿婆再回來做個超音波看看接口處的狹窄是否再度彈回來了, 又有明顯壓力差了....阿婆一定又要罵我" 妖壽, 血筋又沒有塞住, 又叫我進開刀房照相.....

通血管這麼多年, 經手的病人形形色色, 有病人感謝您得很, 也很多人罵你到臭頭
可是血管就是這麼奇妙的東西, 明明您通的很不錯, 他卻無情的很快塞住來回報你, 而那些好像通的不太理想的, 卻一直沒有出現問題, 哈, 有時候我真的想大聲告訴病人...
" 只要你相信我, 我會解決你血管的問題的...................................."

我的洗腎廔管已經塞了一個月了, 李醫師, 這樣還能通嗎?

" 洗腎廔管到底塞掉多久, 還可以處理...."
那一天, 有個家屬這樣問我, 哈, 這是我跟腎臟內科醫師聊天時最常被問到的問題哩...
我一位久享盛名的老師以前告訴我, 自己的血管的動靜脈廔管兩個禮拜, 人工的動靜脈廔管一個月....可是我發現最近做的患者, 時常超過一個月還可以通得過去, 只要配合良好的血管攝影及氣球擴張設備, 似乎這位老師的鐵則也可以打破
致於內科的同業則時常以阻塞的血管摸起來硬不硬來決定可不可以通, 其實也不太準確, 血塊硬, 還是可以用外科的器械與方法得到一個不錯的效果, 只是由於堅硬的血塊往往會破壞血管內皮, 造成術後常有很快阻塞的困擾, 可是這樣的問題可以透過再次氣球擴張慢慢的改善,
   所以我一位內科的好朋友說過一句名言, " 這次通不過通不好不代表下次通不過通不好; 這次通得好, 不代表病人下個禮拜不會立刻塞住又來找您......" 哈, 實在是血管氣球擴張術或稱為血管整形術的至理名言............................................................................................................

不過, 各位看倌, 您會發現, 由於現在導管技術, 血管攝影技術與氣球擴張技術的進步, 內科外科幾乎可以讓洗腎患者, 不像過去一樣, 苦沒地方處理而憂心忡忡.....

李醫師, 我的爸爸的洗腎廔管已經塞掉兩次了, 可以做個新的嗎?

我有個已經很熟的朋友每次她爸在南投洗腎的診所醫師只要患者一有洗腎的問題一定會透過他與我聯絡; 這一天他帶來一位患者, 告訴我這位患者再某家醫院做了兩次自己血管的洗腎廔管, 可是都沒有成功, 希望我幫他評估是否要改成人工血管的洗腎簍管, 是否會比較容易成功
  摸了病人的左手洗腎廔管發現, 仍然有輕微的博動, 而且病人的手肘前面表淺靜脈還真的不錯; 我告知病人手術的血管仍然暢通只是血流量不好所以手術三個月了還是漲不起來無法洗腎, 不需要重作血管, 只要做個氣球擴張就可以了
  病人一直堅持洗腎醫師說要重做比較好, 他不想再白挨好幾次刀....
  其實目前為止, 所有的血管外科醫師的共識是認為可以修理的洗腎廔管還是先修理, 一直到不行修理為止與以前做這一行的醫師的觀念不太一樣, 以前通血管以及做氣球擴張的醫師不多遇到洗腎廔管不順或是阻塞掉的患者就會建議重做一個新的, 造成許多患者兩隻手做不到四次就報銷了, 再也找不到地方做血管, 造成很多問題....所以這樣的思考模式似乎不太好....
經過很多的時間解釋以及使用儀器讓患者親自聽到廔管的血流聲音確定血管還沒塞住可以用汽球擴張術做很漂亮的處理, 患者同意我們做一次氣球擴張看看, 所幸一個月後, 患者的洗腎婁管已經漲大到可以順暢使用, 病人及家屬都非常感激, 再次證明我們的看法是對的
這樣的結局, 每每讓我在門診感動不已, 病人因為我們醫師的正確判斷與處理, 得到簡單又有效持久的手術效果, 真是令人高興.........................................

李醫師, 我媽媽的洗腎廔管破裂大出血, 趕快來救她....

1/7 ,   最近時常接到病人的家屬的電話, 原先是提供給洗腎診所的醫師方便手術的患者有任何問題可以上班時間聯絡趕快處理, 許多神通廣大的病患家屬很快的也把我的電話變成速撥鍵的號碼, 也不管是不是上班時間, 就來電請教各種問題....
    前幾天是以前看過一次門診的患者的兒子突然打電話給我 , 非常緊急的告訴我他80歲的媽媽原先用來洗腎的廔管大量出血, 滴了一地, 我趕快問他有沒有先壓住出血的地方, 還要求他趕快纏上家裡準備的彈性繃帶及原先洗腎用來壓迫止血的附有一個實心止血圓環的止血帶, 手抬高並兩手大力加壓, 趕快送急診, 務必不可讓血液繼續大量湧出, 放任不管, 不得以的狀況甚至可以將襪子, 衣服袖子, 領帶絞上一隻堅固的筷子趕快送急診.....
     結果病人家屬直接將病人送到我的門診診間來了, 還好剛好送走最後一位病人, 否則大概有人會昏倒, 因為血已經流到擔架外了, 還好病人還算清醒....
     我ㄧ方面以手壓住患者洗腎廔管的動脈端, 顧不得要戴上手套, 患者的廔管才停止湧出鮮紅的血出來, 要控制這種出血, 一定要緊緊壓住患者洗腎廔管的動脈端, 如果是人工血管不知道哪一邊是動脈則不管如何先壓住出血地方的前後兩端止血, 否則每分鐘100-200cc的出血量很快就出人命了....
    我便這樣壓著病人的手, 含情默默的飛快的送她到開刀房門口...
   我要非常感謝我們開刀房小姐的機動性, 突然出現在門口的急診刀, 連排刀, 通知電話也沒有的狀況, 一看到病人的樣子不到五分鐘就喬出一間空下來的房間及兩位小姐前來協助, 幫患者打上電動止血帶, 我才有機會打開層層包裹的紗布及彈性繃帶, 仔細檢查病人的廔管並詳細詢問患者兒子, 到底是怎麼一回事
    原來患者兩年前因為自己的洗腎廔管脹成一個血管瘤的樣子, 加上病人的皮膚非常薄, 洗腎醫院的醫師建議是否將這個瘤切掉處理一下, 其實這種瘤只要是用自己血管作動靜脈廔管的病人都會看到, 反正血管反覆扎針他慢慢的就脹成一大顆瘤, 只看過阻塞沒看過破裂出血呀....所以我還是建議患者家屬保守處理 , 已經80歲了, 能免則免......
    最近, 洗腎廔管打針在這顆瘤的地方先是發紅, 再來就是滲出分泌物, 上個禮拜開始出血, 帶到x 中醫院去, 縫了一針, 止血了, 可是皮膚一直不會收口, 洗腎時, 雖然避開這個傷口, 可是就在洗腎完隔天, 在家裡 突然間就大出血了
   這下子我就懂了, 原來是洗腎血管原先有個小感染, 最後變厲害, 爛破血管, 逢了一針結果把血管瘤上的皮膚給縫死了一大塊, 最後感染擴大, 皮膚爛穿, 就大出血了 ( 聽起來與有些患者下肢靜脈潰瘍出血也被縫了幾針後爛掉一大塊有異曲同工之妙 ....... )
    所以處理的方法, 必須當作是感染性血管瘤來處理, 一方面重做繞道手術一方面切除感染的血管瘤, 問題是繞到的血管也可能被細菌感染波及, 最後也會爛掉出膿.....
     所幸患者的繞道血管在我們小心保護下沒事, 出血的動脈瘤也切除, 傷口等她慢慢癒合, 病人仍然可以由原先洗腎的血管繼續洗腎, 只有那一天突然出現在診間的恐怖情景, 可能做夢還會嚇到我........

洗腎廔管出問題選擇內科醫師還是外科醫師?( 20080128更新後)

上個禮拜, 常常合作的內科醫師又在導管室給我一個電話, 某某洗腎診所的患者, 血管阻塞太厲害, 希望外科安排清除血栓以及做一個繞道手術...其實內科醫師作洗腎廔管的歷史比血管外科醫師還來得久, 可是總會遇到一些很難通得過去的病人...
之前我們說過不管自己的血管或是使用人工血管做成的洗腎動靜脈廔管基本上都有一定的使用期限, 自己的血管久一點, 有人甚至20-30年完全沒有出問題過, 人工血管大約2-3 年就會陸陸續續因為阻塞,出血, 感染進出醫院很多次...
自從心臟內外科醫師將原先使用於心導管的氣球擴張廣泛使用於洗腎患者, 的確是洗腎患者的大大福音, 以往血管塞掉了, 一定找外科通血管, 通不過, 外科醫師就嘗試修理,修理不行就做繞道, 不好繞道或不適合繞道就放個臨時管並做約時間作個新的洗腎廔管, 兩隻手可以做幾次新的廔管, 4次頂多六七次就是極限了, 如果病患40歲開始洗腎, 真的可以平安洗到80歲嗎?
所以能夠通的血管盡量通, 可以修理的血管還是盡量修理, 可以繞道的血管盡量繞道是基本的觀念
有經驗的內外科醫師都可以輕鬆的將還沒有完全阻塞停掉的血管不管是自己的還是人工的, 做一個漂亮的氣球擴張手術, 讓原先洗腎廔管不順的問題,不管是血流量不足或靜脈端壓力太大; 20分鐘左右就解決了
至於完全阻塞的患者, 以前只能找外科醫師做血塊清除, 設備完善又高竿的外科醫師做完血塊清除還會附帶做一個漂亮的血管攝影檢查是否有無造成這次阻塞的病因, 如果有狹窄便一併使用氣球擴張術處理; 至於沒有血管攝影設備也沒有氣球擴張經驗的醫師只能將病人阻塞的血管中的血塊清除, 手術的效果當然就很難持久....
現在高竿的內科醫師也可以處理完全阻塞的病患, 病人前來心導管室注射一定劑量的血栓溶解劑等待幾個小時後在前來醫院做血管攝影與氣球擴張, 幾乎也可以解決大多數的完全阻塞的狀況
至於真的塞得非常厲害的狀況,包括血栓量很大或是血管已經塞住太久, 阻塞的血管已經變硬或是通血管的不繡鋼導引絲無法穿過阻塞的地方等狀況, 內科醫師只好求助外科醫師,  再做血塊清除或血管修補及繞道...
故是就是這樣了, 所以聰明的洗腎醫院及診所, 幾乎都知道患者必須轉介到哪些醫院, 如果您還是在一般的診所或醫院反覆接受手術導管治療卻沒有做適當廔管攝影及氣球擴張手術的病患, 建議您需要自力救濟, 找一個夠高竿的醫師, 才可以免除反覆進出醫院的麻煩