2008年11月26日 星期三

做完動靜脈廔管手術隔天傷口腫了一大包?????

以前在學長底下學習做動靜脈廔管
一開始總是錯誤百出時常出現嚴重的併發症
原先以為動靜脈廔管不過就是接的成功與接不成功兩種狀況而已

現在當了第七年主治醫師才知道動脈脈廔管手術的併發症還真是五花八門
我想那個時候我一定捅出不少簍子
讓我們學長忙翻天, 嘻

最近連續有兩個人工洗腎廔管的病人在手術後一個月來門診報到
一個是做完廔管後一個禮拜回診就發現傷口的地方腫成一個大血塊
我想應該是接完血管有些小小滲血, 出血沒有引流出來造成一個血包
由於廔管的震顫音還真是不錯
所以就叫病人觀察吃吃抗生素預防感染看看血腫塊會不會自行消除
沒想到不到三個禮拜病人都還沒有開始使用這個新作的人工血管洗腎廔管就發現震顫音不見了
想必是阻塞了所以我們安排了隔天進開刀房內在全身麻醉下準備一面清除皮下血塊一面將阻塞的人工血管內的阻塞血塊掏掉並且準備做動靜脈兩端的血管攝影檢查一下

手術時血塊一掏掉鮮紅的血就從原先的人工血管動脈接口迸出, 一看還真的在動脈接口處發生嚴重縫線脫落還好可以簡單補救
好了終於可以做人工血管內的血塊清除術了
果不其然
病人的靜脈端阻塞狹窄非常厲害
即使是使用氣球擴張手術的親水性金屬導絲都不能通過
好吧, 這樣的結局表示靜脈端接口必須重新處理
沒想到病人的動脈端一樣問題嚴重
我陷入兩難的地步
到底是做個動脈端的氣球擴張手術呢還是重新做個動脈接口?
想到病人丈夫客氣的態度我沒有猶豫多久就決定將病人的動靜脈接口全部重接
果然得到一個非常滿意的震顫音
接下來只要傷口不要感染應該就過關了.....\


另一位病人就沒有那個幸運
同樣是開完刀傷口附近腫了一包
可是這個好像血塊的東西
慢慢的變成一個發炎的腫塊
病人一直在內科追蹤沒再回來門診
等到再看到他時已經是氣喘吁吁發燒敗血症全部都來了
病人在血壓只有80多的狀況下緊急做這個發炎的腫塊的清除
這種手術當然必須要先從近端的肱骨動脈將血管先行控制
然後才打開發炎的腫塊
一打開整個膿液跟鮮血還是像瀑布一樣的往手術台下流
雖然原先的洗腎人工廔管還是暢通無比
可是動脈接口處還是形成一個碩大的接口型動脈瘤
幾乎有一半的縫線脫落了
動脈也發炎糜爛了
而且整個膿包沿著人工血管一直延伸到靜脈接口端
整條洗腎廔管都毀了

跟以前一樣
我們拿病人的大腿表淺靜脈做肱動脈的繞道手術
然後將整條人工血管移除然後仔細修補還算通暢的深層靜脈

唉病人做個人工血管的洗腎廔管
還真是磨難重重
對於以後只要開完刀一兩個禮拜傷口附近腫個大包的病人我想還是必須在血塊還沒有感染之前
趕快清除並且檢查動靜脈接口的縫線是否脫落
當然
我還是必須再告訴學弟們
人工血管要沒有tension 才不會病人回家動一動手
你的縫線就被撐裂了
這有點丟臉咧.....

2008年11月2日 星期日

啊, 今天真是順利呀....

星期六
誠如我所說的洗腎廔管日
總是有來自各方因為洗腎不順不通的患者利用急診門診內科洗腎室種種關係前來開刀房要求做廔管修理或血栓去除或氣球擴張血管整形手術
病人可以只要用氣球撐個三五分鐘就可以順利洗腎
也可以必須拿掉血栓加上氣球擴張加上動靜脈端兩側血管重接必須兩三個小時

這個病例是洗腎室leader聯絡
" 李醫師,  聽說星期六您們可以做洗腎廔管處理....我們這裡有三個病人, 麻煩您一下.........."
其中一個就是完全阻塞
一個月前才接受過一次單純血管整形
我們看到病人氣球擴張後的血管不是很妙
希望他一個月後回診
萬一有震顫不足, 血流量過小, 靜脈端壓力過高等洗腎廔管不順的徵兆時就安排在做一次血管攝影決定是否再做一次血管整形( 氣球擴張 )

病人因為一直洗得不錯
所以拒絕回診
可是就在五個星期後睡覺醒來廔管便塞住了

我們開個傷口進去做血栓清除, 出乎意外的是血栓非常少
推測是嚴重的動靜脈兩端狹窄的很厲害
兩邊都無法使用氣球導管做血栓清除也無順暢的前行性或逆行性血流
我們心裡想這下慘了
可能要做動靜脈兩側的血管重接才能解決了

在放棄之前
我們嘗試使用導絲guidewire 看能不能順利通進動脈端結果非常幸運的guidewire 突然間就溜進病人還沒阻塞的動脈了
我們由小氣球開始慢慢的加大氣球size很容易的動脈端開始湧出強勁的血流
此時我們知道動脈端這下子不用重接了
哈,  手術時間可以少半個小時囉

我們使用同一個方法做靜脈端
一樣幸運的
guidewire也向泥鰍般溜進病人原先完全阻塞的血管
這下我們可以做個正式的血管攝影來檢查這條廔管為甚麼會這次又塞住了

我們一一的將造成這次阻塞的病灶以氣球一個個打通
病人原先靜悄悄的洗腎廔管再次恢復成順暢的震顫音
絕對可以洗腎的非常順利

這種經驗
真是美好
利用血管攝影的設備
的確可以將原本必須重接的兩側血管毫無困難的打通
讓我想到以前無血管攝影設備時
醫師只能乖乖的重接血管
埋怨今天下班的時間又要delay 兩個小時
又要忍受開刀房小姐的冷言冷語

如今
透過有技巧的血管攝影下的操作
真的讓不可能化為可能
讓手術時間大幅減少也免了病人重新手術的痛苦

啊, 真是順利的一天