天呀, 美國的洗腎廔管也是人工血管居多!

最近幾年的電影電視訪問
開始有些話題會提到美國人自己的壞習慣
一般就是浪費, 沒有環保概念
如果您不在意他們滿地使用的塑膠或保利龍杯子刀叉盤子
您在美國的醫學會上看到的還是一個泱泱大國的樣子
有比別人更多更快的最新技術與醫學工程與材料設計以及大規模的研究
大家都相信許多美國經驗
可能還是要好好的尊重一下...

最近整理 洗腎廔管的相關的論文
赫然發現沒果田納西州的一位血管外科醫師的文章
他猛烈抨擊美國的洗腎廔管使用人工血管的比例是不正常的過高
比起日本以及一些歐洲國家
美國血管外科醫師實在太容易幫病人裝上人工廔管
這個狀況尤以美國西岸與南部居多
而不是按照他們腎臟內科倡導的的DOQI  guideline  上的準則來做

如果您看到表上的日本在1545個病人身上只裝上7%的人工廔管
而同樣的美國可以在1950個患者身上裝上42%的人工廔管
哇
真是佩服
是美國人偏胖的體型讓醫師不敢隨便勸病人使用自己血管的洗腎廔管
還是其他特殊考量
嗯
要來研究研究 ....

恐怖的洗腎廔管手術後末端肢體手指缺血....

專門做廔管的醫師
一定遇過這些病人
病人高高興興的來醫院做一個人工洗腎廔管手術
手術非常順利
開完刀眼尖一點的體貼一點的注意一點的神經小條一點的醫師
就會注意到
有些病人手術的那一邊的手顏色變白
溫度降低
哈
這個病人我一定叫他不可以超過兩天一定要回來門診檢查傷口及末端循環
我擔心他會產生人工廔管常見的併發症
竊血症候群
病人可以因為手指麻痛到想拿起菜刀將手指切掉
可以因為晚一點回診
手指發黑壞死麻木
影響重要的手指甚至整隻手的功能
就像我之前的文章提到的
連哈佛大學兒童醫學院的院長女兒拜託最厲害最有經驗的血管外科醫師做完廔管手術後
他的女兒的三隻指頭發黑壞死
最後只能忍痛切除小女兒用來彈奏美妙鋼琴樂章的手
.....

所以自從我看完韓德爾的回憶錄
我老是開完人工的洗腎廔管
都會握握病人的兩隻手
一定要確定病人的兩手溫度沒有差別太大才會放心

竊血症候群
簡單的說
就是當病人原先動脈的阻力太大
尤其是原先一手的兩條動脈有一邊阻塞了
或是病人有厲害的動脈硬化尤其糖尿病的病人
一旦醫師事前沒有做Allen test 這類粗淺的評估
那麼只要醫師將廔管建立在這樣的手上
不管是前臂或是上臂的人工廔管甚至是自己血管的洗腎廔管
病人原先很難流到末稍手指的動脈血就會大量的從近心端與遠心端的動脈
一起流進這個新建立的廔管中
造成原先勉強夠用的指頭動脈血液供應不足
病人可以出現指頭變白發麻甚至發黑壞死
這就是所謂的竊血症候群

我剛入行的時候
以為竊血症候群是醫師沒有接好血管
扯爛了縫壞了病人自己的遠心端動脈
造成遠端肢體供血不足
根本就是想錯了
應該是縫得愈好
應該流到末稍的動脈血就被縫好的廔管偷走的愈多
症狀愈厲害

遇到這類病人
我們怎麼辦
唉
難道要讓病人用暫時性洗腎廔管一輩子嗎>???

有空來查一查....

啊, 那個醫師太年輕還不行啦.... 我哩咧...

今天門診來了一個兩三年年多前學長親手做的動靜脈廔管
因為血管過了兩年多卻一直漲不起來無法順利使用
所以他聽其他病人的介紹跑到另外一個醫師那裡
那位醫師幫他做了動靜脈廔管的修整手術, 將靜脈狹窄的那一小段靜脈切除不用
將遠端廔管往手肘的方向移了5-6公分
結果不到兩個月廔管就長好了

他很高興的來我的門診要求拿掉已經擺了可能已有兩年多的右頸希克曼管
順便也小小 complain 一下
當然就是唸一唸我們醫院的腎臟內科醫師照顧不週, 醫師沒愛心, 態度冷淡, 放置鼠蹊部的暫時性洗腎導管時有多麼痛苦難受....
最重要的是批評我們醫院的接血管醫師不夠老練
讓我吃驚的是病人宣稱: 後來幫我做第二次手術的那位醫師說"XXX做洗腎廔管還太年輕....."
還直說他就是不知道避開病人血管不好的地方
才害病人等了一年多才能成功使用廔管洗腎.....

即使我已經聽過這類病人太多的抱怨
我還是為學長背地被人那麼罵覺得很不值
首先, 洗腎廔管漲不起來除了廔管接口是個重要的決斷問題
病人自己的血管有沒有手術前就存在的血管狹窄阻塞也是最重要因素
我們學長的縫合血管技術是好得不得了
血管上的縫線幾乎是跟教科書畫的圖一樣等距
也注意一切荷包效應, 血管走向等等細節...
我才不相信他做的接合口會有任何問題

最大的可能還是病人血管的問題
這種接完血管結果在接口附近病人的靜脈沒有順利漲起來
有可能是以前打針的地方造成血管受損狹窄
也有可能是外科醫師處理這一段血管的時候將血管上的營養靜脈剝除過份乾淨造成血管日後慢慢纖維化狹窄
我們跟心臟內科這幾年一直使用氣球擴張術處理這類的病人問題
有相當亮眼的成績
病例數我想都可以寫一篇國外期刊會有興趣的論文了

我奇怪的是
為什麼病人新做的洗腎廔管沒成功漲起來
卻沒有腎臟科醫師請他過來給我們心臟外科醫師看一看
是病人沒在我們醫院洗腎的關係呢?
還是心臟外科醫師都太過驕傲
沒習慣叫做過廔管手術的病人再回來門診檢查廔管是否依正常的速度逐漸漲大成熟
還是外科醫師不好意思病人多花錢看門診????

而且以目前心臟內科與腎臟內科醫師的良好聯繫關係
不太有可能這種非常容易處理的血管竟然沒有試試氣球擴張手術直接在找另一位心臟外科醫師重新做一次廔管...
真是令人納悶.....

已經訓練過有些漲大的血管
當然做第二次手術的醫師比第一次作手術的醫師好做太多
沒辦法以那樣不平等的立足點來做比較
可是我很不解為什麼會有同行醫師會因為終於手術成功的病人的迷湯
就非常自豪的批評前一位醫師
這違反醫師間該有的應對進退
誰不知道沒有一位醫師做的廔管手術是百分之百保證成功的...
我們有能力有經驗做手術造成的任何問題bailout 的處理
一樣可以有效達成病人使用廔管洗腎的目的
我不覺得做第二次第三次處理就一定代表手術技術比較差
我只是擔心
我是不是以後也會如同那位豪氣干雲的醫師一樣   老狗學不了新把戲？？
翻來覆去救只有那幾招, 所以腦袋瓜內沒有別的想法只好一直跟病人說
" 啊, 你在別的醫院的手術太爛了..., 我還是幫你重做吧...."
真的這樣的醫師就比較好嗎???
我很懷疑也深自警惕....

連續兩個做完洗腎廔管不到三天阻塞的病人....

每個心臟外科總醫師總要經過洗腎廔管手術千人斬的磨練
X榮心臟外科總醫師的畢業禮就是洗腎廔管千人斬送一支手術用放大鏡
以醫院的容量而言
一個月十多個至二三十多個新做的洗腎廔管
如果不含洗腎廔管阻塞的處理
要完成千人斬一定要超過五六年的時間

似乎是不可能的任務
所以在有限的資源中
保握機會小心謹慎的學習接一個好血管是必要的態度
（聽起來有些像阿芳的做個好泡菜是家庭主婦的...)

今天的門診
真是悲情門診
許多原本高興進來診間的家屬病人一聽到洗腎廔管阻塞了
簡直快要把我的頭捏掉了
一個是原本做在前臂的廔管因為感染拿掉同時在同側上臂做了一個新的人工廔管, 很難相信這種廔管也可以做到塞掉
另一個是原本希望有機會作右手自身血管的洗腎廔管卻因為術前超音波發現表淺靜脈非常小而且有一段阻塞沒血流的樣子選擇做了前臂的人工廔管
兩個病人都因為年老無法配合再加上關節僵硬無法將手橫擺打直選擇用全身麻醉處理廔管
結果卻是全塞住了...
我哩列..

第一個病人我打開血管嘗試做血栓清除才發現清除血栓的氣球導管完全無法通過靜脈接口端
我換做親水性不銹鋼導絲也是無法順利通過
只好打開傷口重新接過一次
同樣的作法用在動脈端一樣發現氣球導管以及親水性gudiewire都無法進入動脈接口端
咦
動脈接口應該是比較不容易出問題的一邊
我又碎碎念的將動脈接口打開
哈
我們天才的住院醫師將動脈端接在病人已經漲大變厚的深層靜脈了
將人工一頭接在血流量甚大的深層靜脈另一端接在血流量小一點的另一頭深層靜脈
壓力差可能不到5毫米汞柱
會通才怪
重新找出藏在深層靜脈底下嚴重沾黏的動脈這下總算恢復應有的震顫音
希望這個血管不會又塞住了
也希望傷口不會爛掉....

另一個病人
開刀發現靜脈端事實上接得還不錯掏掉血塊還可以感受到慢慢往外流出來的血流
只是似乎住院醫師選擇接在一個非常小的深層靜脈上
比起我自己在手術前幫病人做的血管超音波發現病人手肘上漲得很大的基底靜脈而言
我很好奇為什麼手術前做了超音波了還不知道將靜脈接口端擺在大一點的靜脈上頭
偏偏要選擇又細又沒把握的手肘前深層靜脈

這個病人接血管的難度很高是因為他的手根本活動範圍不到三十度
不像正常人可以輕鬆得將手往外伸展90度以上
所以在沒有全身麻醉的狀況下
我們很勉強又殘忍的將血管延長接到手肘上的基底靜脈
唉
我很懷疑這樣的手術是不是太難為病人了
還有這種狀態下接血管的品質會好嗎 ？？？
病人做完
血管震顫音勉強還可以
同樣希望兩天後回來門診血管依然暢通
不然....
我一定會被家屬抬出去 K 一頓

自身血管的洗腎廔管也是會感染的!!!

這個阿婆應該是我們醫院的客人呀
怎麼跑到別的地方開刀
結果忍了一個月
還是跑來熟悉自己醫院的心臟外科門診要求處理

這個阿婆的情況其實久久就會遇到一個
雖然幾年前我們幫阿婆做了一個漂亮的手肘前的洗腎廔管
使用阿婆自己的血管
過了兩三年洗腎室小姐發現阿婆一直在打針洗腎的地方發紅腫一包可是又沒有膿液流出來
一直到這個紅腫地方已經把皮膚搞得起水泡快要破掉了
他們才建議阿婆來外科處理

阿婆跑到台中出名的診所去
那個醫師將他發炎的血管做了清創之後沒把血管截斷重接或繞道而是將打針造成的靜脈瘤再度縫合起來然後讓血管上面糜爛的皮膚慢慢收口希望這樣可以過關
阿婆也認真的換了一個多月的藥
如今傷口長起來了
可是整個靜脈瘤的地方還是紅腫熱痛不會變好

她撐到鬼月結束來我的門診
哈
根本就是個細菌性血管瘤呀...
可能原先醫師以為是病人自己的血管比較有抵抗力希望可以讓血管自己消炎癒合過關
可惜這樣的血管瘤裡面是營養豐富的血栓黏附在血管瘤的壁上
時常是細菌的溫床
每每造成無法自然消炎的細菌性血管瘤
非得將整顆瘤切掉無法完全擺脫這個毛病的困擾
輕者反覆性感染發炎紅腫熱痛
嚴重的造成動脈瘤破裂大出血休克不可忽視

由於病人的靜脈壓力一直偏高
我選擇保留將手肘上已經漲得很漂亮用來做動脈端抽血注射的那一段10多公分長的頭臂靜脈接到病人術前超音波下還蠻大條的上臂中段的基底靜脈
果然完成手術後血管的震顫音非常明顯
之後我將兩個傷口縫合好用無菌透明膠膜保護好
就可以專心的將細菌瘤整個切除然後留下不算乾淨的傷口打算換幾天藥再決定縫合起來

開完刀我回憶一下這類的併發症幾乎都發生在人工血管所做成的洗腎廔管居多
自己血管對抗感染的能力應該挺強的
印象中這類因為反覆扎針的地方先變成血管瘤再變成細菌性瘤似乎一年頂多幾台而已

至於到底為什麼會變成這樣有沒有預防之道
病人一直問我
唉
我也不知道哩....

接口處鈣化動脈瘤也是多硬撐了半年---記錄人工血管髮夾彎般的窘境

我沒看過一個腎臟內科的學弟親自聯絡病人來開刀
還帶著她一路到我們開刀房
然後非常客氣的跟我交班
告訴我他身體的一般問題
以及半年前通過血管
今天早上才又塞住

啊, 原來是半年前我們總醫師通過血管的病人
病人做了一個不常做的位置的洗腎廔管
將前臂的基底靜脈接到尺骨動脈
這樣子洗腎也平安無事非常多年

其實這個位置的廔管
每次一做就會被內科主任罵
覺得將廔管做在這個位置會讓病人洗腎時手必須扭著非常痛苦
只是我們的經驗也不少許多這個位置的病人並不需要跟教科書一樣一定要做兩階段手術再將廔管血管往前挪到前臂正前方方便打針洗腎
只要暢通洗腎無虞, 病人滿意度一樣高

所以儘管罵一定會被罵
我們基於盡量使用病人自己血管的洗腎廔管的立場
還是每年作了不少這種尺骨動脈接到基底靜脈的動靜脈廔管

這個病人則是因為接口的地方日漸澎大變成一個接口動脈瘤
而基底靜脈也有嚴重鈣化狹窄
所以半年前作的血栓清除手術及血管氣球擴張手術總醫師還特地在手術記錄上交代
如果再次阻塞
應該重新做動脈的接口

所以這個週末我一接手這個病例馬上計畫在原先的血管接口處劃刀
然後分離出整個接口附近的基底靜脈與尺骨動脈
確定不會大出血之後我才將動脈瘤打開
發現原來動脈瘤裡面塞滿鈣化血栓物質可是原本的動靜脈接口只剩下不到原子筆芯大
基底靜脈也狹窄了快要五公分長

所以我再將傷口擴大一些
將基底靜脈整個劈開一直看到滿意的管徑以及健康的血管內膜為止
而尺骨動脈的動脈瘤則將動脈瘤那一段短短的尺骨動脈剪掉不要
將兩頭健康的尺骨動脈用肉眼接合起來
期望病人的尺骨動脈還可以繼續負責手部的一部份循環

最後缺少的那一段基底靜脈我以一段人工血管做置換
我按照血管方向作了一個漂亮的U -turn 般的人工血管
期望這樣的走向可以得到最大的血流也方便日後通血管的時候
不銹鋼導絲容易進去動脈端
原本的情況都很好的
我有些得意的拿這照相機照下這個奇妙的一刻

就在我關閉傷口的時候
我發現糟了
我使用沒有帶加強環的人工血管竟然隨著傷口關緊
U-turn變成髮夾彎了
我將皮下組織鬆開足夠的空間擺好血管期待血管本身的壓力可以維持我的U-turn

等到我做完手術記錄的作業再回去摸病人的手時
啊.........
原先強勁的血管震顫音不見了
我不死心的拿血管超音波來看
果然氣息奄奄
血流極弱

我趕緊再一次消毒請小姐準備器械
打開傷口
可惡...
強勁的血管震顫又跑出來了

這下子我終於知道這個位置的人工血管絕對不可以使用沒有加強環的
否則根本兩邊皮膚一夾
U-turn 就變成髮夾彎甚至變成 ">" 的形狀了了
當然血液流不過去囉

所以我又將U-turn 般的人工血管改回原本我們做最多的" 工" 字型排列
直接將人工血管由動脈側邊直統統的接到靜脈側邊
果然再一次關閉傷口的時候就沒有髮夾彎的問題了

嗯, 連這種小小地方都會出問題
還好及早發現
不然就對不起勤勞好心的內科學弟了...

建立在大腿下肢的洗腎廔管人工血管

有時候會遇到兩側上肢血管都找不到地方作洗腎廔管的病人
我們便會將廔管做在大腿上
這個地方的廔管討厭的是時常會有傷口癒合不良以及感染的問題
當然做完沒事的病人也很多
我看過以前在我們醫院服務的一位吳醫師
幫病人做了一個大腿五六十公分長超級大的人工廔管
病人用了超過六年沒有阻塞的問題
非常划算

最近在香港的腎臟期刊查到這種做法
外科醫師堅持不要將動靜脈接口放在腹股溝
以免時常造成傷口感染另外這個接口也時常有阻塞無法長期使用的問題
可以參考看看

幹譙龍阿婆...做了上臂的人工廔管就不能再做同一隻手前臂的人工廔管嗎????

這個週末又跟往常一樣接到學長學弟們開業診所的電話要求做洗腎廔管的修理
偏偏就在我沒值班的週末下午
唉
也只好出門幫忙了

這個在x榮做了左手上臂人工廔管已經使用五年的阿婆
因為一再地通血管
最後一次卻因為縫人工血管的縫線外露
造成發炎化膿

原本的外科醫師教他定期將膿液擠出勉強支撐了也機個月了
後來又遇到新的外科醫師
勸他將壞掉的人工廔管做個處理

好玩的是該醫師只將破損的血管以人工血管補片做了修補
結果不到四個小時
這個修理過的血管就告阻塞了無法洗腎

學弟將這個病例轉來我們醫院開刀房
我看了他的洗腎人工血管
上面坑坑疤疤的一大堆之前通血管的手術疤痕
至於早上該院醫師做的手術傷口則是汨汨的滲著血

哈, 難怪這位醫師會被這個阿婆罵到爆
這種血管應該已經修理到快要沒救了
整條血管都發硬結疤我原本以為我只要將該院醫師做的血管部分繞道即可
我卻找不到可以繞道的健康人工血管
衡量再三
我決定找出超音波上勉強可以找到的前臂深層靜脈
重新做一個前臂的人工廔管
既然阿婆死也不願意人家動他的右手

還好做出來人工廔管強又有力
只要沒有感染等意外
我相信這個廔管可以很快使用
好了,
我現在要面對的是
到底我必須將他院醫師搞砸的上臂廔管打通讓阿婆還可以洗個幾次在換新的廔管洗腎呢
    還是我在勸他放個頸部的暫時性洗腎導管?

我沒有考慮太久
因為考慮到新的廔管的靜脈端通暢性與靜脈壓力以及舊的廔管極有可能會因為該院醫師所做的奇怪手術很快就會傷口糜爛
我決定花了許多時間說服阿婆放頸部的暫時性洗腎導管
" 只要忍耐一個月  ...
就可以有一個全新的人工廔管可以再用幾年了...."
我信誓旦旦的跟他說

哈, 這下子換我被他幹譙了
他不斷的痛罵該院的醫師還有幫他差了一根該死的讓他無法快樂洗澡的洗腎管子
其實整個開刀過程很快
阿婆卻無法離開手術台
一直搖頭嘆氣生氣的站不住腳喘不過氣...

唉, 所以我說的對
醫師如果治療在一個病的無法扳回來的晚期末期
就只有被幹譙的份了
在這個例子
真是準呀!!!!

惱人的漿液瘤........到底人工血管怎麼了???

苗栗有家洗腎診所醫師非常喜歡我
一直介紹各種奇奇怪怪的病例來給我傷腦筋

這個病人一開始就在別的醫院做了一個上臂的人工洗腎廔管
因為發炎我也沒有考慮太多就將他原先做的人工廔管拿掉了
病人的傷口也迅速癒合
過了幾個禮拜
我在原來的手上又用人工血管做了一次人工洗腎廔管
做完的廔管強而有力
我想應該可以很快使用

過了三週
該院腎臟科醫師氣急敗壞的打電話給我
他覺得病人的做廔管的地方腫大好像有水瘤的樣子
而且有白血球增高發炎指數增高的趨勢
他建議病人趕快來找我處理

儘管在電話上我猜想是不是因為手術後的漿液瘤造成血管縫合處日益腫大
等到病人到了醫院一看
才知道
不只接口處
連整條人工血管的隧道
都有水瘤發炎的感覺

果然一開刀進去
人工血管上面佈滿陳舊的纖維蛋白及大量漿液
至於血管隧道中則有漿液以及成塊的纖維塊

哼
又是一個人工血管滲漏的漿液瘤的病例
算一算從年初到這個月
我已經處理了超過五個做完人工洗腎廔管後產生漿液瘤的病人了
有些慢性漿液瘤沒有很大顆超音波下也都已經形成結塊的纖維質
我便選擇讓病人不要處理
繼續使用沒有漿液瘤的血管段來洗腎

有些自己要求要拿掉漿液瘤的病人或是像這個病例已有感染現象者
我都會選擇將人工廔管整個拿掉
原因是之前以為清完漿液瘤重新縫合或擺一個密閉式引流管的患者後來都以復發漿液瘤或是感染收場
所以一旦發生
我都傾向全部拿掉...

我有興趣的是
為什麼同樣材質的人工血管有些病人不會產生漿液瘤有些病人卻是滴滴答答流不停
直要將漿液瘤的水放掉人工血管上面的孔洞馬上開始冒汗
證明原本病人的漿液瘤的壓力剛好可以壓住這些孔洞讓他不會出水
一旦壓力解除
人工血管內流動的血液產生的靜水壓就又將血漿擠出人工血管外面了

我原本想試圖使用止血凝膠來處理看看
一直沒找到適當的病人
後來出來了三層鐵氟龍的人工血管
我也做了幾個免費服務的病人感覺很不錯
似乎可以一勞永逸的解決洗腎人工廔管漿液滲漏的問題
後來卻又因為自費的種種問題無法引進醫院

現在我在傷腦筋怎麼面對病人?
難道真的要學國外利用兩階段手術將病人的基底靜脈養粗再將基底靜脈重新接到病人的上臂去嗎???
還是必須拿一大條病人大腿的表淺股靜脈
做為日後的洗腎廔管使用????
那麼拿掉表淺股靜脈的那條腿水腫怎麼辦????


找個時間來查一查答案吧!!!!

親手接的血管也阻塞了...

我一直覺得血管外科醫師做廔管一定要會通暢
否則真難想像萬一縫合重要的血管比如說心臟冠狀動脈繞道血管時
接合的血管阻塞了怎麼辦..
至於手術後產生淤清血腫傷口感染
或使用一陣子之後發生廔管變成血管瘤或是血管感染阻塞
都可以處理比較可以接受...

我就沒辦法接受接完洗腎廔管之後隔一兩天回來門診就發現廔管阻塞
從我擔任心臟血管外科總醫師主治醫師以來
的確發生了好幾次這種情形
每次都讓我難過不已
我的腦袋瓜會不斷重複接血管時候的畫面
思考到底那個步驟出了問題
是靜脈太小或是靜脈品質太差近端有病灶等等還是動脈硬化或是血流不足是接口吻合技術失誤是接口處理太粗魯還是有血管外的脂肪異物小血栓沒有小心拿掉還是血管轉了半圈血管方向不對人工血管轉折不順高低不平還是太短或太長壓迫或是拉扯到血管....

總之, 雖然是個小小手術, 總是有一大堆東西必須注意
總之, 必須我都神經兮兮的要再三確定放開血管夾後一定要有不錯的血流震顫
總之,要手術後沒有厲害的出血或滲血...

這麼多年我已經很少在手術後發現震顫聲不良
所以病人隔幾天或隔一週或兩週回來拆線
也很少發現廔管塞住了

所以那一天我親手做的一個病人回來門診時候摸不到血流震顫我還真是無法接受非常自責
明明病人離開手術台我還在確認一次有明顯血流震顫才讓她回家
怎麼可能兩天之後回來門診就什麼都摸不到了呢???
幸好病人願意讓我再打開傷口檢查一下
講好的條件是希望傷口不要再擴大也不要改成人工廔管

哈, 還好手術前我確定病人的前臂表淺靜脈是不錯的
所以我相信只要確定動脈血流沒有問題
應該還可以原地重接一次

我懷著小心崇敬的精神
打開兩天前縫得非常漂亮的傷口
發現病人的靜脈已經完全阻塞也一條超過八公分的血栓從接口一直延續到手肘前
更驚人的是動脈也塞掉了
整個接口附近的橈動脈塞了有兩三公分長
完全沒有血流

我將接口以細尖刀小心拆開
發現靜脈的血栓由於阻塞時間不久很容易可以清除掉
可是動脈血栓卻發現牢牢的黏在血管內膜上只能小心翼翼的一小塊一小塊在不傷害動脈內膜的情況下慢慢清除乾淨
接下來便是測試動脈兩頭的血流
或許病人這次手術非常緊張
所以血流非常強勁讓人放心
我在不增加病人傷口長度的情況下這次將靜脈與動脈分離得更長
期望接口沒有任何的不適當的張力
我將靜脈與動脈切口從原先的一公分一口氣剪成兩公分大將原先不盡理想的血管壁與血管內膜留在第二次接口的中段希望不會因為不理想的血管內膜又造成第二次的血栓

我緩慢的用最細的縫線確實的在不造成任何不當的荷包效應的謹慎態度下縫完血管
再將可能因為血管扭折產生小漏血的地方完全縫合確實
這次完美的以眼鏡蛇頭般的姿態趴在動脈上
血流震顫可以隔著縫線非常明顯的感受到

最後在確定整條靜脈沒有過大拉扯張力下我縫合傷口期待病人隔天廔管依然暢通


還好還好
這次的血流震顫明顯的超過上次
隔天回來門診一摸又更強了
希望在短暫的使用抗凝血劑以及阿司匹靈的保護下
他之前因為血栓受傷的血管內膜可以自動修補恢復正常
然後一個月或頂多兩個月後廔管便可以正常使用
....

事情過了幾天了
我還是在思考整個開刀過程有無不理想的地方
我發現動脈內膜似乎被血管夾夾得有些受傷
極有可能是分離血管時由於傷口受限
使用過多的拉力拉扯動脈
造成動脈後壁的血管內皮損壞
當然也有可能是切開動脈的一剎那刀片劃到了動脈後壁
只是我都會習慣看一下動脈後壁應該不會有這個問題沒當場發現

所以這幾天我都學主任一樣把動靜脈都盡量分離的遠一些長一些讓我在夾血管的時候
不需向上拉扯血管造成血管受損或是血管攣縮自己卻不知道
哈,  這幾天的病人果然廔管完成後都非常強勁
嗯, 又學到一個教訓了....

人工洗腎廔管塞住了就沒救了嗎?

門診來了一個三年前作左手前臂人工洗腎廔管的病人
因為水災的時候洗腎廔管阻塞了
洗腎診所請他自己找個地方通血管
結果他聽從隔壁洗腎患者的建議跑到中部做了相當多洗腎廔管非常有名氣的醫師那裡
醫師也沒幫他通血管直接幫他做了上臂的人工洗腎廔管
做完隔天馬上塞住
他跑去那位醫師那裡結果又換來另一根人工的洗腎廔管讓他錯愕不已
等他再來看我的門診時, 那個新做的第二根人工洗腎廔管又塞住了

看他氣急敗壞的告訴我多麼後悔去那位名醫那裡處理洗腎廔管
訴說著另外一個病友雖然也是人工廔管塞住來我們醫院通完血塊做了氣球擴張術
現在超過半年了也沒再出問題
希望我可以幫他處理一下
還堅持要我給他我的聯絡電話

這種情形似乎一直發生
連我們總醫師或是我自己做的人工洗腎廔管尤其修理人工洗腎廔管靜脈接口端的時候
即使非常小心的把接口做得非常完美
病人還是可以三天後就來門診或急診宣布我們接的血管已經再度阻塞了
結果就是病人受苦了健保局花了兩條昂貴人工血管的錢, 病人到後來還是必須換家醫院做血栓清除與氣球擴張手術

我的感覺洗腎廔管的血管縫合也跟冠狀動脈繞道手術一樣
急性阻塞就是容易發生在接完血管的前幾天然後阻塞率持續下降到一年後呈現幾乎持平的狀況然後到兩年左右又極劇增高
要避免這種情形
似乎還是關係在病人的血壓與心臟功能穩定度
再來最重要的還是外科醫師處理血管的謹慎度與技巧
最後是有沒有氣球擴張的技術則是維持這種稍微有一點不理想的洗腎廔管持續暢通愈來愈重要的關鍵

整個中部地區有能力操作氣球擴張手術的醫師
屈指可數
對於沒有這種設備與技術的診所與醫院
即使再有經驗的洗腎廔管大師
還是會受限於此無法用最簡單的方法維持患者人工廔管再度暢通
只能重做人工廔管或是做靜脈接口端的整形手術
病人必須忍受再次的手術疼痛水腫
可能還必須再插一次脖子的暫時性洗腎導管
非常麻煩

所以我一直告訴患者
雖然人工廔管難免不了會阻塞最後走向如同人類動脈硬化到完全通不了的地步
就像下圖我們切下來病人阻塞的人工廔管橫斷面一看
這通得過去嗎????

可是我們還是希望可以修理的時候盡量修理不要貿然做新的人工廔管
可能不見得比較好
許多在我們這裡通過廔管的腎友
大致可以接受這樣的說法
大概維持一年通三次至四次的頻率
可能可以大大提升我們人工洗腎廔管的" 再次暢通率" ( secondary patency)
雖然還沒有大規模研究證實
但我有預感我們目前的作法應該是非常對的

那個醫師只會勸病人做人工血管的洗腎廔管...真X德....

看過美國腎臟學會NKF-KDOQI  guideline的醫師都知道
洗腎廔管還是以自己的血管最棒是第一優先選擇
理由是才有可能使用得超過十年不會出問題
比較有抵抗血栓抗感染的能力

這個禮拜連續來了三個靜脈很不錯可是動脈卻不大理想的病人
讓我有些猶豫是否勸這種病人第一次開刀直接使用人工血管將血管接在手肘前
就像那個出名的專用人工血管來做洗腎廔管的大師一樣
第一考量一定用人工血管不管使用在前臂或上臂
病人的動靜脈都可以接在比較大管徑的地方
第一次的暢通率一定比較好( primary patency  )
可能病人只要開一次刀就可以洗腎洗很久不需做第二次甚至第三次第四次的處理

偏偏三個病人我還是選擇接自己的血管
兩個前臂表淺靜脈都是埋得很深可是都可以在超音波下看到不超過三毫米以上的血管直徑雖然橈動脈偏小我使用8-0最細的縫線用比較精細的針距在不造成太大荷包效應( purse-string ) 的前提下小心完成接口都讓病人的表淺靜脈得到非常大的血流＼
第三個病例則是已經在外院做過手腕附近的廔管可是失敗
我摸他橈動脈幾乎沒有太大的博動超音波下雖然橈動脈還可以看到1.5毫米左右的管徑可是血流已經明顯不行
雖然轉診來的腎臟科醫師希望我做血栓清除手術
可是檢查病人的上臂有漂亮的頭臂靜脈以及基底靜脈
我還是勸病人將洗腎廔管改在手肘前
好處是這裡的橈動脈博動明顯還有以後可以輕鬆得利用基底靜脈與頭臂靜脈來洗腎完全不需使用人工血管
果然一個小時後
完成手術我可以明顯的摸到在上臂基底靜脈與頭臂靜脈都有明顯的震顫音
相信他日後一定可以如我計畫的一樣
等血管成熟漲大就可以輕鬆的使用許多年

類似的患者很多
經過術前仔細的觸診與超音波檢查
我們的洗腎廔管患者幾乎都使用自己身上的血管很少使用人工血管
以我的記憶來看
以前一個月用掉人工血管30-40條
目前可能已經變成頂多一個禮拜三四條了
希望這樣的作法可以得到患者的認同也可以在中部打出一些名號

下次我希望可以聽到家屬說" 那個李醫師,  都可以盡量讓病人作自己血管的洗腎廔管....."
就跟傳說中的大師劉醫師一樣
哈...

那個李醫師看都沒看出來....

今天來個病人是之前出去開業的腎臟科學弟轉介來的病人
因為左手洗腎人工廔管因血栓及嚴重內膜增生" 刮除" 手術後沒幾天人工血管感染
我讓他緊急住院做了右側腹股溝暫時性的洗腎雙腔導管管先洗了腎
讓麻醉醫師滿意後隔天再全身麻醉將幾乎全部人工洗腎廔管拿掉
再打了好幾天的抗生素傷口勤加換藥後
最後我們在病人右側頸部做了可以撐比較久的希克曼管
好不容易病人擺脫敗血症
住了一個禮拜
在DRG總額預算的尺度下出院了...

住院期間
我看了他好多次每次查房一定被罵
要嗎抱怨插管的時候流血過多害他頭暈要求輸血又不幫忙輸讓他迫不亟待的迅速辦理出院到洗腎診所輸血
要嗎抱怨一條人工血管他用了四五年沒事
被我們總醫師搞壞了....

天可憐見
他的血色素可是從9.0掉到8.8屬於洗腎患者的正常範圍
當然可以不需輸血就不要冒輸血的危險
至於洗腎人工廔管可以用超過四年已經萬幸了...

所以套句我時常跟病人說的話
我們外科醫師若在疾病的末期接手治療病人的話多半是結局悽慘被罵的比較多了啦...
只因為要讓他嚴重內膜增生的人工洗腎廔管可以在撐一陣子
我們動用了做腦下垂體手術的刮杓拼命的拿掉增生的假性血管內膜
卻因為洗腎紮針後細菌感染
最後落得整條洗腎廔管拿掉住院一週的慘劇實在可以想見

所以我已經心理準備好從住院到出院我就是每天到他床前被他罵的份了
還好出院了...

他昨天到門診來檢查傷口
整個傷口已經長出漂亮的肉芽組織
眼看就快可以自行癒合的樣子
因為使用海藻棉
的確讓這類患者可以迅速長出肉芽只需每天自己換一次藥
非常方便
壞就壞在我有些奇怪紗布的滲液有些多沒有仔細檢查
就讓護士小姐幫他換好藥希望他照樣換藥一個禮拜回來一次看癒合進度就可以了

結果病人回家換藥的時候就從傷口末稍擠出一堆膿出來了
他嚇得又掛號回來門診
非常生氣的在別的主治醫師面前罵了我一頓
" 那個李醫師, 看都看不出來 不知道在幹嘛 那個膿這麼多怎麼可能會好....."
我們檢查了一下
嚇,  藏在快要癒合的傷口末端竟然還有一小段不到兩公分的人工血管
一定是當初總醫師拿掉人工血管時因為沾黏沒有完全移除乾淨
造成傷口雖然九成以上快要好了
偏偏傷口末端產生了一個discharge sinus 膿液當然流不停

唉,
我想我只能怨嘆我這輩子大概在他的心目中很難由黑翻紅了
反正李醫師對不起你
已經羞愧得無地自容了
只希望他這次快快好起來
趕快投入另一位做洗腎廔管大師的懷抱吧...

就這個例子
我看拿掉人工血管的時候還是要摸一摸有沒有因為拉扯沾黏斷在裡面的人工血管
不要讓丟臉的事情再一次發生
喔
真是沒臉面對這個病人...

拿掉人工血管的好辦法

時常有洗腎病人因為手上塞掉的人工血管或是感染的人工血管
要求我們將人工血管拿掉
我們多半以不需要拿或是拿掉人工血管工程浩大為理由拒絕

那一天上了CTnet 查一些可用的上課圖片
發現一張有趣的圖
我想可以用在人工血管的洗腎廔管的移除
以後就可以減少傷口打size
輕鬆的將人工血管拿掉了

手肘前的洗腎廔管過短怎麼辦

一般洗腎廔管以自身的血管來做手術是最佳優選
選擇的位置是非慣用手的手腕處或是手肘前如果非慣用手沒有大的血管
而慣用手那一邊確有不錯的血管
按照美國腎臟學會準則還是應該優先選用自身血管來做動脈脈廔管而非一定要在非慣用手做人工血管的洗腎廔管

可是還是有許多病人
乖乖的聽從醫師的指示做手肘前的自身血管的洗腎廔管
可是過了一個月兩個月卻發現這樣的廔管一般可以造成手肘前或是上臂至少有兩條血管兩三處地方可以拿來紮針洗腎; 可是還是蠻常遇見病人的血管只剩下一條往手肘內側走( 一般稱為正中肘靜脈走向基底靜脈 ) 雖然這條血管可以變大變粗血流一般也不錯可是往往只有短短的一小段很快就鑽進上臂內側的深層筋膜下很難紮針, 當然就很難拿來洗腎

遇到這樣的病人
只能說一開始評估手術的時候還是應該盡量看看病人的上臂表淺靜脈( 指的是頭臂靜脈 ) 是否有機會被這個手肘前的動靜脈廔管供應得到, 讓病人手術結束後可以擁有上臂外側漲大的一條頭臂靜脈以及上臂內側漲大的一條基底靜脈, 如果還加上手肘前的Y 型表淺靜脈那麼就不愁沒地方打針洗腎
可是真的發現病人只有短短的一條基底靜脈時也只好硬著頭皮計畫看看可不可以想辦法讓病人
可以裝一條人工血管或做個什麼修整手術讓他上臂的血管可以用
以前常做的方法有三
   一個是在加做一個短的人工血管的動靜脈廔管在手肘前或是上臂讓病人多一個地方可以打針洗腎
再來一個便是做所謂的表淺化手術, 將上臂的基底靜脈整條從深層筋膜下分離出來然後把一些筋膜脂肪墊在這條粗大的血管下面如此原本血管就很大可是打針卻打不到的上臂基底靜脈就浮在皮膚底下非常容易紮針洗腎
第三個方法就是在上臂的基底靜脈上縫一個至兩個球狀的人工血管球, 讓洗腎護士可以輕鬆的摸到這個擁有強大血流的血管球然後可以紮針在血管球上面來洗腎

一開始我用學長的建議以人工血管繞道手術居多, 奇怪的是這些人工血管即使接口縫得再好好像很快就阻塞了 以前我猜造成如此現象的理是原先手肘前的動靜脈廔管讓上臂的靜脈壓力上升了, 所以這個新作的人工血管廔管的動靜脈端的壓力差便沒有正常人那麼大; 後來思考發現應該跟我們時常將人工血管的動脈端放在病人手肘前已經漲大血流強勁已經可以洗腎的靜脈上, 此時的靜脈雖然擁有與動脈一樣的壓力, 所以我們以為這樣新作的人工廔管只要找一個壓力不大的深層靜脈應該就可以成功, 殊不知, 由於手肘前的動靜脈廔管時常有側枝循環, 由於側枝循環的靜脈壓力更低, 所以造成新作的人工廔管還是分不到足夠血流所以當然人工廔管的壽命比正常廔管還加倍容易夭折...

想清楚這個原因之後,
我終於知道為什麼以前作那麼多這類的病人
時常失敗
實在是手術計畫失誤的關係

所以目前我最愛的方法還是表淺化, 也就是將血管墊高到皮膚淺層不需要任何的人工血管也不需要做任何的血管吻合就可以完成讓洗腎室小姐可以輕鬆紮兩針來洗腎的目的, 而且保證血管又大又好洗
只是這樣的手術傷口實在不小
時常惹來病人的吃驚害怕
所以偶而我們還是要利用人工血管做一個新的短短的廔管在這條手臂上
只是千萬要注意

不可以將動脈端接在原先廔管血流超強幾乎可以當動脈的地方上也不可以將靜脈端放在原先血流
衝擊壓力最大的地方
否則保證這個新作的人工廔管很快就因為血流不足或兩端壓力差不夠就塞掉沒辦法用了
切記切記...

你可以想像做完洗腎廔管手術當天就可以用來洗腎嗎?

以前剛入行的時候老是奇怪
為什麼病人做完人工洗腎廔管手術沒辦法隔天馬上拿來用
不是很大一條血管隨便紮針也紮得到
有什麼難處嗎?

後來是腎臟科學長告訴我
人工洗腎廔管剛做好時病人的手會很腫
人工血管由於還沒長上內皮也容易造成出血損壞感染等併發症

所以如果病人必須做人工血管洗腎廔管
只要在一個月內必須馬上洗腎
就必須還要加上頸部的暫時性洗腎廔管洗個一個月兩個月才能來用做好的廔管

今年有廠商進口美國FDA核准的三層鐵氟龍材質的人工血管
好處是不會滲液不容易針孔流血可能比較不會造成漿液性滲漏
還有保證病人做完洗腎廔管當天就可以拿來洗腎
不會造成人工血管損壞或出血不止
只是目前還需要自費三萬多元才能選擇使用
 atrium flixene

我想這會對有些病人有好處
免除脖子插管的風險
可以考慮看看...


後記:  有個幸運的病人因為廠商拿了一條這個血管給我們試用
             所以就免錢的用了這條血管
             我們發現這條血管真的不會流淚( no weeping )
             縫針的針孔也不會冒血
             因為埋人工血管時所使用的穿血管隧道器跟血管非常密合手術後隔天
                   皮下淤血水腫的情況也大為降低
            非常理想  

簡單的手術自身血管的動靜脈廔管也會出問題

我有時候很難相信有人可以將洗腎廔管做得病人慘兮兮
其實手術就是將手腕附近的靜脈切斷再把它移到動脈的上方做個血管吻合而已
手術一般可以在一個小時以內完成
這個在外院做的洗腎廔管手術真的嚇死人了
不僅傷口皮膚壞死起水泡病人的手整個腫起來
還抱怨左大拇指一直麻木不會好

我看過開完刀傷口發紅出膿必須將傷口縫線拆開換藥幾天才能過關的病例可是這麼厲害的水腫與傷口感染真是沒見過
我知道這種狀況擺著結局就是傷口爛掉縫合的血管也會爆裂大出血
唯一的方法就是馬上進去將原先的吻合血管結紮
並將壞死的血管拿掉讓感染可以控制住也讓手先行消腫讓身體有機會修復再想辦法重新做一次吻合

當然這意味著病人將失去左手腕的橈動脈
這讓我非常擔心會不會造成病人左手的血液供應不足
總算一切還算幸運
病人的手迅速消腫感染控制
原先以為會爛掉一大塊的皮膚也因為消腫後循環改善顏色變好不需第二三次清創了
我在兩週後將廔管改在手肘前面
病人現在可以使用上臂自身的血管來洗腎
而原先的傷口換藥三週後就自行癒合了
不需第二次縫合
真是幸運

洗腎廔管出現這樣的狀況需不需要處理?

出國前南投洗腎診所轉來一個左手上臂非人工血管洗腎廔管有一個看起來像是假性血管瘤感染的病患
轉來的原因是因為洗腎護士發現病人上臂的靜脈瘤上面有個皮膚結痂而且跑出膿樣的分泌物
我沒有那位病人的照片
我在電腦內找出以前病人的類似照片
這也讓我想起前一陣子台中縣太平那個在家裡洗腎廔管大出血休克的那位可憐的病患
我想那位大出血病人的狀況一定非常像
我們有義務要做適當的建議以及處理
其實我們常見到自身血管的洗腎廔管可以洗腎超過十年二十年沒事
即使洗腎的血管上面已經結成老樹盤根般的血管瘤
總是沒事的居多
可是久久便會看到這種自身血管的洗腎廔管因為反覆紮針造成的假性血管瘤感染造成皮膚壞死的狀況
當然也有遇過這個結痂似的硬皮脫落大出血一臉驚惶的跑來急診室的病例


所以我跟家屬苦口婆心的希望病人願意讓我們做這個感染的假性血管瘤的處理
好不容易病人答應了
我在心裡盤算到底要怎麼開刀才會簡單又有效
我可不可以將病人的這段感染的血管換掉直接拿一小段大腿的靜脈來做置換然後想辦法讓廔管上的皮膚長起來
我能不能在病人沒有感染疑慮的地方切開使用一段人工血管做繞道然後再將感染的假性血管瘤切除
還是根本就可以只將結痂輕微感染的硬皮切除想辦法讓他長出新皮就好了
看來要開刀進去才知道
如果是我開刀的話我打算先做好廔管動脈端的控制
然後切開結痂硬皮
如果感染深度不深也不厲害
搞不好換藥幾天迅速的補皮就可以過關了
如果感染比較深血管已經破裂證實真的是一種感染性假性血管瘤那麼直接取一段大腿血管作自身血管的繞道手術似乎是比較好的選擇
看看我們總醫師的開刀成果吧
我把我的想法告訴他由他自己決定怎麼做
等到我回國就可以看到結局了...

洗腎廔管大出血

廔管破裂大出血 洗腎婦人喪命

2009年01月14日蘋果日報

放大圖片

死者張陳素枝的自宅客廳血跡斑斑。蕭夙眉攝 圖片: 1 / 1

【蕭夙眉╱台中報導】中縣一名洗腎婦人被家人發現死於浴室內，檢警和法醫昨天相驗，研判其洗腎用的廔管破裂，導致動脈大量出血，失血過多奪命。醫生提醒，廔管使用久了會變薄，患者應隨時注意進行更換，以免危及生命安全。
「突辭世難接受」
警方調查，男子張明堪（七十一歲）前晚返家，赫見客廳大灘鮮血，沿著鮮血往浴室走去，發現妻子張陳素枝（六十七歲）倒臥血泊中，經送醫不治。由於張妻洗腎十多年，左手下臂有裝設洗腎用的廔管，驗屍後，研判廔管破裂，導致動脈血流不止，失血過多致命。
死者的長子張鶴齡向《蘋果》記者表示，母親每周洗腎三天，之前醫生告知廔管已變薄須更換，「本安排近期替母親進行廔管手術，沒想到還沒更換就破裂，母親突然辭世，家人很難接受。」台中慈濟醫院腎臟內科主任陳一心說，廔管是種繞道血管，分別連接動、靜脈，洗腎時接到血液透析機，清除血液毒素，建議患者每天替廔管熱敷三十分鐘。大里仁愛醫院腎臟內科主治醫師劉玉賢強調，廔管變薄後會鼓起，像汽球充氣般，提醒患者注意。


很遺憾看到這樣的新聞
由於患者一個人在家又沒有自救的常識的確會讓這種廔管出血的病人
來不及送醫

醫師的責任在
發現患者有類似感染或假性動脈瘤過大的時後必須建議病人提早處理面對問題
可是心裡面又會告訴自己其實有很多病人有這些大大小小的假性動脈瘤也都沒事不會炸開大出血
所以大多數洗腎後的針孔都是輕微直接在打針針眼上按壓約五至十分鐘就可以自行止血
可是若是皮膚感染爛破的話
往往皮膚上的孔洞就非常大不太可能會自行止血
一般是直接在出血點上按壓造成血液不會從按壓的指頭旁邊流出溢出滲出然後就要馬上送急診室
這種出血點壓迫止血法應該有用
常見洗腎室或家屬以多層紗布塊再加上彈性繃帶強力壓迫
甚至出動氣壓式止血帶猛力的壓迫止血點 （ 指的是出血點上方的動脈 ）
其實可能都比不上一根或兩根指頭敏感準確的壓迫
而不是出蠻力
亂壓一通

我不是說過有家屬壓著病人的手血還會邊走邊滴的走進門診
幾乎嚇死平靜看門診的我...

這個新聞大家討論起來都覺得很奇怪
很少病人不知道按壓止血
我們都猜是感染爆裂造成
壓都壓不住
那麼就有可能.....

嚇死人的局部麻醉手術: 為了幫助止血打了魚精蛋白反而...

一如往常的
只要是我在門診或是開刀房的時候
總是有加不完的刀
一下子是急診室一下子是外面的洗腎室一下子又是心導管室
總是有許多患者因為洗腎廔管不通希望可以立即處理
還好最近我們的人力充足再加上專責局部麻醉房間的小姐是我們的馬吉
總是可以讓我們優先處理
終於擺脫小夜班主任的頭銜
不再一定要到小夜班才可以開始開局部麻醉小刀

反正我的印象是以前我們總是開全身麻醉的刀開到累趴還要一台接著一台的開局部麻醉小刀
老是被病人追罵
好像來中國醫藥大學通血管總是要七晚八晚才可以輪得到
所以許多病人到後來多去找內科處理了
我們就專門開內科搞不下來或沒空做的病例就做不完了

或許因為我們白天處理洗腎廔管的效率大大提高
感覺最近門診幾乎三分之一都是洗腎患者
做自己的或人工的洗腎廔管的, 作暫時性洗腎導管的, 通血栓的作氣球擴張的血管整形的廔管感染的廔管變成血管瘤的....一大堆
最怕的是內科導管室轉來的病人  沒有一個好吃的.....

我們的導管室號稱九成的洗腎廔管問題都可以成功處理
真的
外科醫師負責將動脈與靜脈相接
接下來的問題內科醫師幾乎都可以解決
難怪本院的心臟內科生意興隆
所以您可以想像當內科醫師放棄或是做不下來的血管一定都是一陀一陀硬梆梆大血塊的自己血管的洗腎廔管
非常難處理
沒有手術以清除血栓的導管開了一兩個甚至三四個洞將血塊從血管瘤中擠出來真的很難搞的下來

我甚至在想
是不是重新做一個新的比較容易
可是我就是喜歡挑戰不可能
所以那一天就有那麼一個別的醫院的洗腎室轉來內科在內科通了兩三個小時又轉來外科的病人真的讓我踢到鐵板

我原先以為病人的廔管只要動脈接口打斷重接然後再專心處理靜脈血管瘤上一陀一陀的血塊就可以解決了
結果開刀進去才發現原來兩三年前做的動脈接口是正常的血塊一掏掉馬上血流如注噴血的速度讓我壓都壓不住證明動脈接口根本沒問題
我趕快趁病人沒有流太多血的時候就將用來通血塊的傷口縫合起來
然後開始處理靜脈瘤上面一大堆硬梆梆的血塊
我使勁力氣
用壓的用擠的總是沒辦法將血塊完全去除
所以我只好分段在血管瘤上面各開一個傷口擠出全部發硬強力粘著在血管瘤壁上的血塊
然後縫完所有的切口再開始做血管攝影

這下子慘了
整個血管簡直柔腸寸斷
在血管瘤與血管瘤中間的血管根本都是嚴重狹窄
真懷疑病人這兩三年是怎麼洗腎的

所以開始使用氣球擴張來打開這些狹窄的血管
越是近心端的靜脈越好處理
結果就是剩下一個三公分長的血管靠近動脈接口沒多遠的地方不銹鋼導絲怎麼樣都過不了
我試]了十分鐘就知道這段血管還是切除換掉比較容易也比較持久耐用
所以我就拉大傷口把嚴重狹窄的血管段切除換上一段差不多大小的人工血管
整個過程我拼命打了不少抗凝血劑
以免前功盡棄
結果縫合人工血管後才知道流血不止
病人此時的出血我保守估計應該已經超過一百五十西西
所以我趕忙直接接好的血管上打入約兩百西西含有稀釋抗凝血劑的生理食鹽水
這下子更慘了
整個縫合口每個針眼就流個不停
越補越多針孔流血
所以我選擇塞入止血棉
暫時縫合傷口然後請開刀房小姐加壓
我先去做靜脈雷射手術

等到我做完靜脈雷射手術
回到房間我發現根本還是流血不止
流出來的血一點都沒有血塊形成
我猜想一定是我抗凝血劑施打過多造成
我便稀釋了一些魚精蛋白準備打入病人血管中以求中和病人血中肝素

我施打的速度也不太快
可是病人在我打完三分鐘還可以跟我聊天突然說頭暈接下來就陷入不醒人事
病人的脈搏幾乎摸不到
整個開刀房就像炸開的咖啡爐般跳了起來麻醉科別的房間的開刀房護士 七手八腳的幫忙出血打針抽藥急救
我們給氧氣使用人工甦醒器幫助病人呼吸還施打了半支的腎上腺素我也做了心臟按摩
病人奇蹟式的在兩分鐘內轉醒可以問現在時間還說剛才怎麼睡著了

我像一個被嚇傻的呆頭鵝一樣
呆立現場
遲遲不敢相信這是我第一位門診手術差一點做到病人死在手術台上的恐怖事實

檢討原因
當然與施打魚精蛋白造成過敏休克有關
可是我離開三十分鐘的時間\病人流了多少血就是我無法立即評估補充的
雖然後來抽血發現病人流血沒有超過500西西
可是這種失血量在加上過敏反應
足以致命

感謝那一天所有奔走幫忙的人
病人在病房待了半天就吵著出院回家了  完全不知道自己差一點就 ......
經過這麼一次
我才知道中國的麻醉醫師護士與開刀房護士多麼有效率
多麼優秀.....
謝謝.謝謝 Orz....