拿掉人工血管的好辦法

時常有洗腎病人因為手上塞掉的人工血管或是感染的人工血管
要求我們將人工血管拿掉
我們多半以不需要拿或是拿掉人工血管工程浩大為理由拒絕

那一天上了CTnet 查一些可用的上課圖片
發現一張有趣的圖
我想可以用在人工血管的洗腎廔管的移除
以後就可以減少傷口打size
輕鬆的將人工血管拿掉了

手肘前的洗腎廔管過短怎麼辦

一般洗腎廔管以自身的血管來做手術是最佳優選
選擇的位置是非慣用手的手腕處或是手肘前如果非慣用手沒有大的血管
而慣用手那一邊確有不錯的血管
按照美國腎臟學會準則還是應該優先選用自身血管來做動脈脈廔管而非一定要在非慣用手做人工血管的洗腎廔管

可是還是有許多病人
乖乖的聽從醫師的指示做手肘前的自身血管的洗腎廔管
可是過了一個月兩個月卻發現這樣的廔管一般可以造成手肘前或是上臂至少有兩條血管兩三處地方可以拿來紮針洗腎; 可是還是蠻常遇見病人的血管只剩下一條往手肘內側走( 一般稱為正中肘靜脈走向基底靜脈 ) 雖然這條血管可以變大變粗血流一般也不錯可是往往只有短短的一小段很快就鑽進上臂內側的深層筋膜下很難紮針, 當然就很難拿來洗腎

遇到這樣的病人
只能說一開始評估手術的時候還是應該盡量看看病人的上臂表淺靜脈( 指的是頭臂靜脈 ) 是否有機會被這個手肘前的動靜脈廔管供應得到, 讓病人手術結束後可以擁有上臂外側漲大的一條頭臂靜脈以及上臂內側漲大的一條基底靜脈, 如果還加上手肘前的Y 型表淺靜脈那麼就不愁沒地方打針洗腎
可是真的發現病人只有短短的一條基底靜脈時也只好硬著頭皮計畫看看可不可以想辦法讓病人
可以裝一條人工血管或做個什麼修整手術讓他上臂的血管可以用
以前常做的方法有三
   一個是在加做一個短的人工血管的動靜脈廔管在手肘前或是上臂讓病人多一個地方可以打針洗腎
再來一個便是做所謂的表淺化手術, 將上臂的基底靜脈整條從深層筋膜下分離出來然後把一些筋膜脂肪墊在這條粗大的血管下面如此原本血管就很大可是打針卻打不到的上臂基底靜脈就浮在皮膚底下非常容易紮針洗腎
第三個方法就是在上臂的基底靜脈上縫一個至兩個球狀的人工血管球, 讓洗腎護士可以輕鬆的摸到這個擁有強大血流的血管球然後可以紮針在血管球上面來洗腎

一開始我用學長的建議以人工血管繞道手術居多, 奇怪的是這些人工血管即使接口縫得再好好像很快就阻塞了 以前我猜造成如此現象的理是原先手肘前的動靜脈廔管讓上臂的靜脈壓力上升了, 所以這個新作的人工血管廔管的動靜脈端的壓力差便沒有正常人那麼大; 後來思考發現應該跟我們時常將人工血管的動脈端放在病人手肘前已經漲大血流強勁已經可以洗腎的靜脈上, 此時的靜脈雖然擁有與動脈一樣的壓力, 所以我們以為這樣新作的人工廔管只要找一個壓力不大的深層靜脈應該就可以成功, 殊不知, 由於手肘前的動靜脈廔管時常有側枝循環, 由於側枝循環的靜脈壓力更低, 所以造成新作的人工廔管還是分不到足夠血流所以當然人工廔管的壽命比正常廔管還加倍容易夭折...

想清楚這個原因之後,
我終於知道為什麼以前作那麼多這類的病人
時常失敗
實在是手術計畫失誤的關係

所以目前我最愛的方法還是表淺化, 也就是將血管墊高到皮膚淺層不需要任何的人工血管也不需要做任何的血管吻合就可以完成讓洗腎室小姐可以輕鬆紮兩針來洗腎的目的, 而且保證血管又大又好洗
只是這樣的手術傷口實在不小
時常惹來病人的吃驚害怕
所以偶而我們還是要利用人工血管做一個新的短短的廔管在這條手臂上
只是千萬要注意

不可以將動脈端接在原先廔管血流超強幾乎可以當動脈的地方上也不可以將靜脈端放在原先血流
衝擊壓力最大的地方
否則保證這個新作的人工廔管很快就因為血流不足或兩端壓力差不夠就塞掉沒辦法用了
切記切記...

你可以想像做完洗腎廔管手術當天就可以用來洗腎嗎?

以前剛入行的時候老是奇怪
為什麼病人做完人工洗腎廔管手術沒辦法隔天馬上拿來用
不是很大一條血管隨便紮針也紮得到
有什麼難處嗎?

後來是腎臟科學長告訴我
人工洗腎廔管剛做好時病人的手會很腫
人工血管由於還沒長上內皮也容易造成出血損壞感染等併發症

所以如果病人必須做人工血管洗腎廔管
只要在一個月內必須馬上洗腎
就必須還要加上頸部的暫時性洗腎廔管洗個一個月兩個月才能來用做好的廔管

今年有廠商進口美國FDA核准的三層鐵氟龍材質的人工血管
好處是不會滲液不容易針孔流血可能比較不會造成漿液性滲漏
還有保證病人做完洗腎廔管當天就可以拿來洗腎
不會造成人工血管損壞或出血不止
只是目前還需要自費三萬多元才能選擇使用
 atrium flixene

我想這會對有些病人有好處
免除脖子插管的風險
可以考慮看看...


後記:  有個幸運的病人因為廠商拿了一條這個血管給我們試用
             所以就免錢的用了這條血管
             我們發現這條血管真的不會流淚( no weeping )
             縫針的針孔也不會冒血
             因為埋人工血管時所使用的穿血管隧道器跟血管非常密合手術後隔天
                   皮下淤血水腫的情況也大為降低
            非常理想