連續兩個做完洗腎廔管不到三天阻塞的病人....

每個心臟外科總醫師總要經過洗腎廔管手術千人斬的磨練
X榮心臟外科總醫師的畢業禮就是洗腎廔管千人斬送一支手術用放大鏡
以醫院的容量而言
一個月十多個至二三十多個新做的洗腎廔管
如果不含洗腎廔管阻塞的處理
要完成千人斬一定要超過五六年的時間

似乎是不可能的任務
所以在有限的資源中
保握機會小心謹慎的學習接一個好血管是必要的態度
（聽起來有些像阿芳的做個好泡菜是家庭主婦的...)

今天的門診
真是悲情門診
許多原本高興進來診間的家屬病人一聽到洗腎廔管阻塞了
簡直快要把我的頭捏掉了
一個是原本做在前臂的廔管因為感染拿掉同時在同側上臂做了一個新的人工廔管, 很難相信這種廔管也可以做到塞掉
另一個是原本希望有機會作右手自身血管的洗腎廔管卻因為術前超音波發現表淺靜脈非常小而且有一段阻塞沒血流的樣子選擇做了前臂的人工廔管
兩個病人都因為年老無法配合再加上關節僵硬無法將手橫擺打直選擇用全身麻醉處理廔管
結果卻是全塞住了...
我哩列..

第一個病人我打開血管嘗試做血栓清除才發現清除血栓的氣球導管完全無法通過靜脈接口端
我換做親水性不銹鋼導絲也是無法順利通過
只好打開傷口重新接過一次
同樣的作法用在動脈端一樣發現氣球導管以及親水性gudiewire都無法進入動脈接口端
咦
動脈接口應該是比較不容易出問題的一邊
我又碎碎念的將動脈接口打開
哈
我們天才的住院醫師將動脈端接在病人已經漲大變厚的深層靜脈了
將人工一頭接在血流量甚大的深層靜脈另一端接在血流量小一點的另一頭深層靜脈
壓力差可能不到5毫米汞柱
會通才怪
重新找出藏在深層靜脈底下嚴重沾黏的動脈這下總算恢復應有的震顫音
希望這個血管不會又塞住了
也希望傷口不會爛掉....

另一個病人
開刀發現靜脈端事實上接得還不錯掏掉血塊還可以感受到慢慢往外流出來的血流
只是似乎住院醫師選擇接在一個非常小的深層靜脈上
比起我自己在手術前幫病人做的血管超音波發現病人手肘上漲得很大的基底靜脈而言
我很好奇為什麼手術前做了超音波了還不知道將靜脈接口端擺在大一點的靜脈上頭
偏偏要選擇又細又沒把握的手肘前深層靜脈

這個病人接血管的難度很高是因為他的手根本活動範圍不到三十度
不像正常人可以輕鬆得將手往外伸展90度以上
所以在沒有全身麻醉的狀況下
我們很勉強又殘忍的將血管延長接到手肘上的基底靜脈
唉
我很懷疑這樣的手術是不是太難為病人了
還有這種狀態下接血管的品質會好嗎 ？？？
病人做完
血管震顫音勉強還可以
同樣希望兩天後回來門診血管依然暢通
不然....
我一定會被家屬抬出去 K 一頓

自身血管的洗腎廔管也是會感染的!!!

這個阿婆應該是我們醫院的客人呀
怎麼跑到別的地方開刀
結果忍了一個月
還是跑來熟悉自己醫院的心臟外科門診要求處理

這個阿婆的情況其實久久就會遇到一個
雖然幾年前我們幫阿婆做了一個漂亮的手肘前的洗腎廔管
使用阿婆自己的血管
過了兩三年洗腎室小姐發現阿婆一直在打針洗腎的地方發紅腫一包可是又沒有膿液流出來
一直到這個紅腫地方已經把皮膚搞得起水泡快要破掉了
他們才建議阿婆來外科處理

阿婆跑到台中出名的診所去
那個醫師將他發炎的血管做了清創之後沒把血管截斷重接或繞道而是將打針造成的靜脈瘤再度縫合起來然後讓血管上面糜爛的皮膚慢慢收口希望這樣可以過關
阿婆也認真的換了一個多月的藥
如今傷口長起來了
可是整個靜脈瘤的地方還是紅腫熱痛不會變好

她撐到鬼月結束來我的門診
哈
根本就是個細菌性血管瘤呀...
可能原先醫師以為是病人自己的血管比較有抵抗力希望可以讓血管自己消炎癒合過關
可惜這樣的血管瘤裡面是營養豐富的血栓黏附在血管瘤的壁上
時常是細菌的溫床
每每造成無法自然消炎的細菌性血管瘤
非得將整顆瘤切掉無法完全擺脫這個毛病的困擾
輕者反覆性感染發炎紅腫熱痛
嚴重的造成動脈瘤破裂大出血休克不可忽視

由於病人的靜脈壓力一直偏高
我選擇保留將手肘上已經漲得很漂亮用來做動脈端抽血注射的那一段10多公分長的頭臂靜脈接到病人術前超音波下還蠻大條的上臂中段的基底靜脈
果然完成手術後血管的震顫音非常明顯
之後我將兩個傷口縫合好用無菌透明膠膜保護好
就可以專心的將細菌瘤整個切除然後留下不算乾淨的傷口打算換幾天藥再決定縫合起來

開完刀我回憶一下這類的併發症幾乎都發生在人工血管所做成的洗腎廔管居多
自己血管對抗感染的能力應該挺強的
印象中這類因為反覆扎針的地方先變成血管瘤再變成細菌性瘤似乎一年頂多幾台而已

至於到底為什麼會變成這樣有沒有預防之道
病人一直問我
唉
我也不知道哩....

接口處鈣化動脈瘤也是多硬撐了半年---記錄人工血管髮夾彎般的窘境

我沒看過一個腎臟內科的學弟親自聯絡病人來開刀
還帶著她一路到我們開刀房
然後非常客氣的跟我交班
告訴我他身體的一般問題
以及半年前通過血管
今天早上才又塞住

啊, 原來是半年前我們總醫師通過血管的病人
病人做了一個不常做的位置的洗腎廔管
將前臂的基底靜脈接到尺骨動脈
這樣子洗腎也平安無事非常多年

其實這個位置的廔管
每次一做就會被內科主任罵
覺得將廔管做在這個位置會讓病人洗腎時手必須扭著非常痛苦
只是我們的經驗也不少許多這個位置的病人並不需要跟教科書一樣一定要做兩階段手術再將廔管血管往前挪到前臂正前方方便打針洗腎
只要暢通洗腎無虞, 病人滿意度一樣高

所以儘管罵一定會被罵
我們基於盡量使用病人自己血管的洗腎廔管的立場
還是每年作了不少這種尺骨動脈接到基底靜脈的動靜脈廔管

這個病人則是因為接口的地方日漸澎大變成一個接口動脈瘤
而基底靜脈也有嚴重鈣化狹窄
所以半年前作的血栓清除手術及血管氣球擴張手術總醫師還特地在手術記錄上交代
如果再次阻塞
應該重新做動脈的接口

所以這個週末我一接手這個病例馬上計畫在原先的血管接口處劃刀
然後分離出整個接口附近的基底靜脈與尺骨動脈
確定不會大出血之後我才將動脈瘤打開
發現原來動脈瘤裡面塞滿鈣化血栓物質可是原本的動靜脈接口只剩下不到原子筆芯大
基底靜脈也狹窄了快要五公分長

所以我再將傷口擴大一些
將基底靜脈整個劈開一直看到滿意的管徑以及健康的血管內膜為止
而尺骨動脈的動脈瘤則將動脈瘤那一段短短的尺骨動脈剪掉不要
將兩頭健康的尺骨動脈用肉眼接合起來
期望病人的尺骨動脈還可以繼續負責手部的一部份循環

最後缺少的那一段基底靜脈我以一段人工血管做置換
我按照血管方向作了一個漂亮的U -turn 般的人工血管
期望這樣的走向可以得到最大的血流也方便日後通血管的時候
不銹鋼導絲容易進去動脈端
原本的情況都很好的
我有些得意的拿這照相機照下這個奇妙的一刻

就在我關閉傷口的時候
我發現糟了
我使用沒有帶加強環的人工血管竟然隨著傷口關緊
U-turn變成髮夾彎了
我將皮下組織鬆開足夠的空間擺好血管期待血管本身的壓力可以維持我的U-turn

等到我做完手術記錄的作業再回去摸病人的手時
啊.........
原先強勁的血管震顫音不見了
我不死心的拿血管超音波來看
果然氣息奄奄
血流極弱

我趕緊再一次消毒請小姐準備器械
打開傷口
可惡...
強勁的血管震顫又跑出來了

這下子我終於知道這個位置的人工血管絕對不可以使用沒有加強環的
否則根本兩邊皮膚一夾
U-turn 就變成髮夾彎甚至變成 ">" 的形狀了了
當然血液流不過去囉

所以我又將U-turn 般的人工血管改回原本我們做最多的" 工" 字型排列
直接將人工血管由動脈側邊直統統的接到靜脈側邊
果然再一次關閉傷口的時候就沒有髮夾彎的問題了

嗯, 連這種小小地方都會出問題
還好及早發現
不然就對不起勤勞好心的內科學弟了...

建立在大腿下肢的洗腎廔管人工血管

有時候會遇到兩側上肢血管都找不到地方作洗腎廔管的病人
我們便會將廔管做在大腿上
這個地方的廔管討厭的是時常會有傷口癒合不良以及感染的問題
當然做完沒事的病人也很多
我看過以前在我們醫院服務的一位吳醫師
幫病人做了一個大腿五六十公分長超級大的人工廔管
病人用了超過六年沒有阻塞的問題
非常划算

最近在香港的腎臟期刊查到這種做法
外科醫師堅持不要將動靜脈接口放在腹股溝
以免時常造成傷口感染另外這個接口也時常有阻塞無法長期使用的問題
可以參考看看

幹譙龍阿婆...做了上臂的人工廔管就不能再做同一隻手前臂的人工廔管嗎????

這個週末又跟往常一樣接到學長學弟們開業診所的電話要求做洗腎廔管的修理
偏偏就在我沒值班的週末下午
唉
也只好出門幫忙了

這個在x榮做了左手上臂人工廔管已經使用五年的阿婆
因為一再地通血管
最後一次卻因為縫人工血管的縫線外露
造成發炎化膿

原本的外科醫師教他定期將膿液擠出勉強支撐了也機個月了
後來又遇到新的外科醫師
勸他將壞掉的人工廔管做個處理

好玩的是該醫師只將破損的血管以人工血管補片做了修補
結果不到四個小時
這個修理過的血管就告阻塞了無法洗腎

學弟將這個病例轉來我們醫院開刀房
我看了他的洗腎人工血管
上面坑坑疤疤的一大堆之前通血管的手術疤痕
至於早上該院醫師做的手術傷口則是汨汨的滲著血

哈, 難怪這位醫師會被這個阿婆罵到爆
這種血管應該已經修理到快要沒救了
整條血管都發硬結疤我原本以為我只要將該院醫師做的血管部分繞道即可
我卻找不到可以繞道的健康人工血管
衡量再三
我決定找出超音波上勉強可以找到的前臂深層靜脈
重新做一個前臂的人工廔管
既然阿婆死也不願意人家動他的右手

還好做出來人工廔管強又有力
只要沒有感染等意外
我相信這個廔管可以很快使用
好了,
我現在要面對的是
到底我必須將他院醫師搞砸的上臂廔管打通讓阿婆還可以洗個幾次在換新的廔管洗腎呢
    還是我在勸他放個頸部的暫時性洗腎導管?

我沒有考慮太久
因為考慮到新的廔管的靜脈端通暢性與靜脈壓力以及舊的廔管極有可能會因為該院醫師所做的奇怪手術很快就會傷口糜爛
我決定花了許多時間說服阿婆放頸部的暫時性洗腎導管
" 只要忍耐一個月  ...
就可以有一個全新的人工廔管可以再用幾年了...."
我信誓旦旦的跟他說

哈, 這下子換我被他幹譙了
他不斷的痛罵該院的醫師還有幫他差了一根該死的讓他無法快樂洗澡的洗腎管子
其實整個開刀過程很快
阿婆卻無法離開手術台
一直搖頭嘆氣生氣的站不住腳喘不過氣...

唉, 所以我說的對
醫師如果治療在一個病的無法扳回來的晚期末期
就只有被幹譙的份了
在這個例子
真是準呀!!!!

惱人的漿液瘤........到底人工血管怎麼了???

苗栗有家洗腎診所醫師非常喜歡我
一直介紹各種奇奇怪怪的病例來給我傷腦筋

這個病人一開始就在別的醫院做了一個上臂的人工洗腎廔管
因為發炎我也沒有考慮太多就將他原先做的人工廔管拿掉了
病人的傷口也迅速癒合
過了幾個禮拜
我在原來的手上又用人工血管做了一次人工洗腎廔管
做完的廔管強而有力
我想應該可以很快使用

過了三週
該院腎臟科醫師氣急敗壞的打電話給我
他覺得病人的做廔管的地方腫大好像有水瘤的樣子
而且有白血球增高發炎指數增高的趨勢
他建議病人趕快來找我處理

儘管在電話上我猜想是不是因為手術後的漿液瘤造成血管縫合處日益腫大
等到病人到了醫院一看
才知道
不只接口處
連整條人工血管的隧道
都有水瘤發炎的感覺

果然一開刀進去
人工血管上面佈滿陳舊的纖維蛋白及大量漿液
至於血管隧道中則有漿液以及成塊的纖維塊

哼
又是一個人工血管滲漏的漿液瘤的病例
算一算從年初到這個月
我已經處理了超過五個做完人工洗腎廔管後產生漿液瘤的病人了
有些慢性漿液瘤沒有很大顆超音波下也都已經形成結塊的纖維質
我便選擇讓病人不要處理
繼續使用沒有漿液瘤的血管段來洗腎

有些自己要求要拿掉漿液瘤的病人或是像這個病例已有感染現象者
我都會選擇將人工廔管整個拿掉
原因是之前以為清完漿液瘤重新縫合或擺一個密閉式引流管的患者後來都以復發漿液瘤或是感染收場
所以一旦發生
我都傾向全部拿掉...

我有興趣的是
為什麼同樣材質的人工血管有些病人不會產生漿液瘤有些病人卻是滴滴答答流不停
直要將漿液瘤的水放掉人工血管上面的孔洞馬上開始冒汗
證明原本病人的漿液瘤的壓力剛好可以壓住這些孔洞讓他不會出水
一旦壓力解除
人工血管內流動的血液產生的靜水壓就又將血漿擠出人工血管外面了

我原本想試圖使用止血凝膠來處理看看
一直沒找到適當的病人
後來出來了三層鐵氟龍的人工血管
我也做了幾個免費服務的病人感覺很不錯
似乎可以一勞永逸的解決洗腎人工廔管漿液滲漏的問題
後來卻又因為自費的種種問題無法引進醫院

現在我在傷腦筋怎麼面對病人?
難道真的要學國外利用兩階段手術將病人的基底靜脈養粗再將基底靜脈重新接到病人的上臂去嗎???
還是必須拿一大條病人大腿的表淺股靜脈
做為日後的洗腎廔管使用????
那麼拿掉表淺股靜脈的那條腿水腫怎麼辦????


找個時間來查一查答案吧!!!!