單純人工廔管靜脈接口狹窄也可以有同側肢體的靜脈高壓症

人工洗腎廔管的優點是做完血管兩個禮拜就可以開始使用
許多病人不能使用的原因是手術的地方甚至整隻手水腫
所以病人家屬洗腎室小姐醫師常問我什麼時候可以安全的使用人工廔管
最簡單的答案就是   手消腫了就可以使用

問題是   萬一手術的那隻手都不會消腫呢????

這個病人已經手術了三個月
手術的那隻手就是無法消腫
我按照目前的共識安排了廔管攝影檢查
廔管的攝影非常有趣
可以看到強勁的動脈血流衝到靜脈端接口處還是暢通
奇怪的是竟然多數的血流倒流到深層的肱骨靜脈
只有淡淡的顯影劑跑到腋下靜脈

難怪病人的手腫個不停
我們使用氣球擴張的技術將這個靜脈接口撐大一點
果然病人隔天及一週後回來有明顯變得比較不腫
我建議他接受靜脈支架的治療
就如同我之前處理的那個一樣
可是家屬就是不願意

我再等了一個月病人的手還是沒有消腫
我這次建議家屬做一個靜脈接口的整型手術
將原先縫得有點狹窄的接口往上挪到正常的腋下靜脈
然後一樣約一個禮拜後門診

病人還沒進來
外傭就已經扛進來三箱禮物了
洋酒水果令人傻眼
原來做完靜脈接口的整型手術
病人回家三天腫脹的手完全消腫
效果比起之前的單純氣球擴張手術好得太多

我笑笑的跟家屬說
利用這些禮物的錢裝個靜脈支架
可能阿婆不用開刀也會一樣消腫
只是.....
可能最近醫界醜聞太多
家屬對自費材料真的非常感冒..................

我倒是從中學習到一個非常寶貴的經驗
原來單純的靜脈接口問題
可以在病人沒有中央靜脈拴塞的時候
一樣會造成肢體腫脹
非常少見！！
另一個感想就是
我跟我們總醫師都要打屁股
病人接個人工廔管也可以搞成這樣
太丟臉了！！！

做了兩次氣球擴張都治療不成功的廔管阻塞

星期六的一大早
例行的咖啡那鐵都還沒下肚
大哥大已經響起
是X基的洗腎室
要轉個廔管阻塞的病人來給我處理
那邊的阿長還說了一句
他給您們通了兩次都沒有改善今天塞住了

我以前比較習慣在我們外科通完廔管的病人洗了幾次腎甚至隔天就接到洗腎來電說廔管又阻塞了
現在經驗非常多
幾乎在我們開刀房處理完血管出去的患者
都可以順利洗腎很久
只要他願意聽從我們的意見可能一個月或者兩三個月回診一次
幾乎都可以維持廔管不短的壽命
所以聽到這樣的消息真的令我錯愕不已

我登記了病人的基本資料喝完咖啡就衝到醫院調病人資料
啊
是草屯分院的病人
在調出病人在那裡做的廔管攝影以及氣球擴張手術的圖片
赫然發現
病人原先做的在手肘處的肱動脈跟頭臂靜脈吻合的自身廔管
原先養得還很大條的上臂頭臂靜脈
不知什麼時候早就阻塞了
血流衝到手肘上面一點點的地方就經由一條細細的分支靜脈引流到腋下靜脈去
難怪內科醫師拿不出什麼好辦法處理
每次意思意思的通一下血管當然無法解決流速過低靜脈端阻力過大的洗腎問題

這下好了
內科醫師沒有堅持讓病人找外科醫師做靜脈端血管的處置
連續兩個禮拜都只使用氣球擴張術企圖增加病人洗腎廔管靜脈端的小靜脈直徑
反而因為血管的過度傷害
很快就讓這個原本搖搖欲墜的廔管壞掉了

我還沒看到病人
就知道這個患者大概要做一個新的廔管
不用費心再做廔管的血栓清除以及氣球擴張手術了

我請今年剛升上來對我們科充滿興趣的學弟來操刀
我刷手在旁邊幫忙

我拿出庫房珍藏的一條試用的三層自費人工血管
希望這個遠道而來的患者
不用再冒著做頸部暫時性洗腎廔管的風險
直接在我們接完血管後就可以在我們洗腎室立刻使用這個新廔管洗腎
我也不用擔心在大家都開刀非常疲累的時候
還要再做完廔管手術然後重新消毒舖單放個我每次都會擔心放的過程不知道會發生什麼事的管子

三層人工血管讓一個才縫過幾次人工廔管的住院醫師非常困擾
因為為了一做完廔管就可以馬上使用
這個人工血管非常厚非常不容易下針縫合
而拉線的過程也非常容易扯破病人自己的血管
必須對於血管張力非常敏感的醫師才能處理的好

我幾乎彎著腰站在坐的好好的主刀住院醫師對面辛苦的幫忙拉線
提醒他縫線的距離與吃針的深度
呼
非常的累...
總算在忍受他慢慢的夾針轉針調整針頭方向一不小心又掉針又重新夾一次再轉一轉針頭方向
每一針幾乎都讓我抓狂不已
還好他是敢跟我一樣用三四針就縫完1/3圈血管的人
所以夾針慢下針慢至少十針出頭就縫完一圈了
也沒有多花多久時間

還沒綁好線我已經感受到強勁的血流在人工血管上面
嗯
如果再多練習練習快速轉針夾針運針挑針的技巧
相信再做個十個就會非常成熟了

病人關完傷口換好衣服我馬上將他送到洗腎室去洗腎
洗腎室小姐總是訝異真的剛開完刀的人工廔管怎麼可能馬上用
...
一整個下午過去了
都沒有接到洗腎室抱怨的電話
哈
應該沒有問題吧!

990726後記:
病人手術後兩天回來門診檢查傷口並觀察有無指頭缺血的現象
一切正常
那一天手術後果然洗腎洗得非常順利
病人的上臂人工血管浮貼明顯的就在皮膚下面
只有非常輕微的一點點淤青
幾乎沒有以前健保人工血管手術後水腫嚴重淤青或者人工洗管旁的血漿滲漏現象
這就是這條自費人工血管的優點
儘管縫合這種血管實在有一些困難

看著病人缺著牙張著嘴開朗的笑著
高興的訴說他手術前洗腎止血非常困難
那一天洗完腎
壓沒兩分鐘就完全止血了
哈
他可不知道這是一條要價三萬多元的血管呢
他可以有幸用到
只能說是緣分呀...

容易孿縮的靜脈血管; 動靜脈廔管手術的問題點之一

我喜歡做自身血管的洗腎廔管大概在腎臟內科頗有些名號
許多大主任大院長級的醫師都會特別交代他們熟識的病人找我做洗腎廔管
我很高興我們的腎臟科醫師也是認同人工廔管雖然好用可是對病人長期洗腎不是一件好事
...
如果我記得沒錯的話
這兩三個禮拜的廔管
我幾乎都作自身血管的洗腎廔管
除了修理阻塞掉的人工廔管或者阻塞掉的自身廔管必須使用人工血管之外
我可能遠遠打破了美國腎臟學會卑微的希望全美國的血管外科醫師
使用自身血管做廔管手術超過5成的要求了

這個阿祖級的病人可是超級VIP
快八十歲年紀
就是頭腦清楚行動敏捷
他可是有一個全國赫赫有名的姪子
我的老師的老師
快七十歲的大教授
同樣條理清楚精神翼翼
聽說他們家族動不動就九十高齡
恐怖唷....

聽到他左手做了兩次廔管都失敗
大教授特定親自打電話找我關照一下
我簡直迫不亟待的想看到這個病人的血管

來到門診是個極乾淨的白髮老頭有同樣有禮白晰乾淨的老婆與女兒一同前來
我檢查了他的左手傷口
一個在前臂手腕一個在手肘前
很明顯他之前的大夫嘗試在他的前臂作自己血管的洗腎廔管卻沒有成功
我注意到他的左手肘前靜脈還不錯
可是上臂的頭臂靜脈似乎不是很明顯
表示我要再做一個肱動脈跟上臂頭臂靜脈吻合的廔管可能日後可以成功使用上臂表淺靜脈來洗腎
的機率不高
第二個選擇應該是看看他這個非慣用手上臂是否有機會作一個基底靜脈的轉位手術
或者直接選擇人工廔管手術
我做了一下Allen test 發現呈現明顯陰性
我就放棄了非慣用手進一步手術的打算了....

雖然病人抗議右手他還時常使用
我還是堅持檢查一下他的右手前臂表淺靜脈
嗯
不錯的前臂頭臂靜脈一路延伸到手肘前的正中肘靜脈
再加上強勁博動血壓量起來也很不錯的右手橈動脈脈搏
Allen test 顯示陽性
我建議他可以考慮做一個右手前臂的動靜脈廔管
就像左手第一次手術一樣...

阿公與阿婆還有他非常有禮貌的女兒擔心這次手術會因為血管狀況太差再次失敗
我跟他說

我可不想手術失敗被師公打屁股唷
我會親自仔細好好做的....

星期六早上
我空下所有的時間專門要幫這位病人手術
經過適當的溝通
透過簡單的局部麻醉
我切開病人的前臂手腕部位皮膚不客氣的開了三四公分長的傷口
我可不願意因為傷口太小視野太差造成縫合血管的品質不好

仔細不刺激傷害病人寶貴的前臂頭臂靜脈
我看了病人的靜脈還是還是心裡直發慌
本來在門診摸得到還不算小的靜脈可能開刀房冷氣可能是緊張可能是病人脫水
變得只能擺進一個細細的22號針頭
連平常我們用來漲大血管用的擴張器都擺不進去
我請開刀房刷手護士幫忙將這條寶貴的靜脈漲大
偏偏就是大約只能勉強漲成兩毫米左右
我心裡一面喊糟一面交代流動護士拿來我們科最細的縫針
準備仔細的縫合這條小得要人命的細細靜脈

病人的動脈也不甚理想
嚴重的沾黏可能跟之前的心導管檢查或者動脈抽血有關
我苦著臉仔細的分離出橈動脈足夠的長度
兩頭用極細緻的血管夾夾住
然後切開動脈測試兩頭的動脈有足夠噴出來的血流量
呼
還好動脈血流還算不錯

我後悔沒有戴上手術放大鏡來縫合血管
只好低著頭睜大眼慢慢仔細地縫合血管
一樣採用45度角斜接寬鬆的每一針並留下大約四五毫米的血管漲大因子
打算寧願放開兩頭血管夾讓他流一點血讓血管有機會漲大調適也不要因為束得太緊
造成接好的接口太過狹窄
尤其我強烈懷疑病人的靜脈可能是因為強烈攣縮才變成這麼小
我必須比正常情況留下更大的空間...

放開血管夾
按摩血管讓他慢慢漲大
用細膩的縫線修補一處過大的dogear
血管吻合處的靜脈明顯的以眼鏡蛇頭般的姿勢趴在動脈上
我滿心期待與緊張的摸一下病人的靜脈
啊
摸到不甚美妙的震顫音
總醫師狗腿的說   有....   還不錯
我搖搖頭很不滿意
總覺得靜脈的阻力還是太大
不是可以放心的那一種狀況

我不甘心的東瞧瞧西瞧瞧就是感覺離接口處兩三公分長的靜脈不應該只有兩毫米大
卯起來
我將病人的傷口再拉大兩公分常
果然在分離結紮了兩條小小的分支靜脈之後
我用力的將靜脈再做一次漲大的動作
這次原本攣縮的很小的靜脈終於被衝過來的動脈血流漲成三四毫米大
震顫音可以在肘前靜脈輕易摸到了...

我不放心自己仔細的關好傷口
再一次摸血管的震顫音還是很強勁
包紮好傷口
再使用聽診器聽一次一樣聽到低阻力的血流聲音
我總算可以鬆一口氣跑到家屬等候室去宣布手術順利結束的消息

今天病人再回來門診
傷口不錯沒有滲血淤青水腫發炎或手指麻木蒼白無力
震顫音一樣衝到手肘前的靜脈
我看這次手術應該真正成功了
終於不會被大教授打屁股了

看著病人家屬高興的離開診間
我心裡想
為什麼病人的靜脈會在開刀房裡面縮小成那個樣子
是冷氣溫度太低還是病人害怕還是脫水????
如果手術前沒有仔細摸過確定這條靜脈可以使用
我怎麼敢把攣縮得那麼細的血管拿來用呢
我是不是會害怕因為做不成功直接改做上臂的人工廔管呢????

我捫心自問..
真的非常有可能.....

沒有一個地方可以做洗腎廔管的病人

這個病人是個短腸症患者
全身的深層靜脈全部因為反覆多次的Port A 植入全部阻塞了

這種在家裡打全靜脈營養的病人
時間拖個十年二十年
好像慢慢的就引起慢性腎臟摔結必須洗腎
在我還沒有意識到手術前評估靜脈攝影的必要性的時候
我幫他做過左手自身血管的動靜脈廔管
可是左手腫漲到他無法忍受一直到有些感染的跡象時我就將他的廔管結紮
改到右手

右手的廔管學弟採取人工血管
做完之後不像左手這麼腫
可是卻產生了難看的漿液瘤
洗腎室小姐很厲害的閃開漿液瘤的地方勉強的幫他找了兩個地方紮針
也洗了幾年沒事

這次漿液瘤的地方有感染的現象
內科醫師在病房擺了將近四個小時的雙腔洗腎導管
最後才由放射科醫師在X光透視屏下成功將雙腔導管放進下腔靜脈內讓病人可以洗腎以脫離
急性肺水腫的危險

我被再度會診
希望幫他找個地方做新的廔管
看著放射科做的雙腳血管攝影嘆氣
右腳是密密麻麻的側枝循環在整個骨盆腔
左腳則是很勉強第靠著一條側枝循環戳進下腔靜脈中
根本沒有地方可以做廔管

我打賭他右腳應該是慢性靜脈阻塞比較有機會做完廔管之後消腫的比較快
所以將廔管放在右腳
結果開完刀一天右腳馬上腫得跟原先的雙手廔管一樣大
現在新作好的廔管也因為嚴重水腫不能用
我還在猶豫是否將廔管接到動脈上
讓他改由動脈來洗腎????

嗯, 要來查一查這種困難病例怎麼處理venous outflow 

PS: 0990621
查了好一些論文以為會有很多怪招處理這類病人
事實卻不多
這種問題病人稱為terminal access problem
這個小論文使用後腹腔探查直接在下腔靜脈插了一個希克曼導管撐了超過半年就很得意了
還要再找找....
http://ndt.oxfordjournals.org/cgi/content/full/19/3/752

外院轉來的竊血症候群患者

我常告誡學弟一句話
身為作洗腎廔管的醫師做完廔管或者通完血管千萬不要以為廔管的血流強勁有力就可以了
還要檢查末稍的脈搏以及手指的顏色溫度
因為病人一旦發生所謂的竊血症候群 ( steal syndrome )
那麼等到一個禮拜後病人回來門診往往已經發生大問題了
不是病人的手指頭發黑疼痛甚至壞死必須截肢



要嗎就是病人手術後抱怨手指蒼白冰冷疼痛呈現Claw hand 烏鴉腳般的手指



這個患者是在外院通完血管因為血壓過低轉來我們醫院
病人在急診室陷入半昏迷狀態很快就急救插管使用高劑量升壓劑
送到內科加護病房值班醫師一看
咦
病人的洗腎廔管那一邊的手指頭怎麼全變黑紫色了
趕緊聯絡外科處理

我在電話裡聽到這個病人的狀況
我想如果我們在此時將病人推進開刀房全身麻醉開刀
大概病人血壓就會更低到拉不起來了
非常不適合開刀
所以到底要不要不顧一切拯救即將壞死的手還是要繼續留在內科加護病房急救用藥
讓我覺得非要仔細的跟家屬談一談不可

我跟家屬問清楚病人手指頭變黑的時間點也趕快測試一下病人的手指頭是否還能動作
為了要分辨這隻手還能不能處理得回來
家屬很清楚的表示
自從星期二在秀X醫院通完血管後阿婆就會喊左手疼痛
外傭也覺得通完血管後手指頭發黑冰冷很不對勁
星期三要洗腎的時候
洗腎醫師發覺左手到手腕的地方都發紫冰冷無力
加上血壓不到90毫米汞柱
趕緊將病人轉來急診住院了

我刺激一下阿婆發紫的手指
發現病人的拇指還可以內收移動
再摸一下左手上臂的廔管發現血流非常強勁
按照我們的經驗
這符合做完血栓清除術後的竊血症候群
問題是病人這次還沒人工廔管阻塞之前還沒清除血栓之前
手指頭顏色都好好的
這讓我想到有沒有可能是清除血栓的動作造成血栓往末稍的動脈阻塞了
才產生了這個急性動脈阻塞的問題

我原先以為反正一定要進去開刀房做動脈攝影才能知道答案
可是家屬對於病人休克手術的危險性遲遲無法決定
我試著壓迫阿婆上臂的人工廔管嘗試將這個廔管塞起來看看是否手指頭的顏色會恢復
可是看了五分鐘就是看不出來....

突然我靈光一閃
咦
如果我在床邊使用氣球導管將病人上臂的廔管塞起來
如果手指頭的顏色恢復正常
那麼病人就可以不用在此時休克的時候送進去開刀房麻醉手術了

我衝到開刀房拿了一個血管攝影套管, 一條使用過重新消毒的氣球
一個三向轉街頭兩個3cc空針
然後在加護病房小姐的協助下
使用了一毫升的局部麻藥
不到五分鐘就順利的將這個廔管塞起來了

家屬在旁邊看我們操作完沒三分鐘馬上驚叫
阿婆的手指頭顏色恢復正常了.....
唉唷
還真的是竊血症候群直接以治療來診斷非常準確
現在我不需要管病人的前臂動脈是否有栓塞
也不用擔心冒著病人全身麻醉的風險
哈哈哈
就在床邊花了健保局一個血管攝影套管的錢就簡單的解決了阿婆手指頭可能喪失的危機
真是得意.....

PS: 回家爬完大坑
洗了一個痛快的澡我急忙打電話回去內科加護病房確認
阿婆的手指頭顏色
已經兩手一樣顏色了
只是左手的溫度有些低
現在只等我們的血管攝影套管沒有動脈血流博動就可以去把它安全的拔掉了
過了一個禮拜如果阿婆血壓沒再降低我們再來煩惱接下來怎麼建立新的洗腎血管通路
嗯,大成功！

永遠要尋找建立自體血管洗腎廔管的可能

我們幾位專門做洗腎動靜脈廔管的醫師聚在一起
總是會談談彼此做廔管的經驗
大家基本上都是同意為了病人好
為了自己的一點點小小好名
若是介紹前來做洗腎廔管的病人找得到還不錯的自己血管
還是盡量採用自身血管來做廔管
一方面這個血管成熟後比較少阻塞出血發炎感染的問題
另一方面,  也希望病人有機會可以使用這個廔管超過五年不需要修理
幫我們自己求些好名聲

可是最近看的一篇文章
研究醫師使用大量的問卷詢問作血管的醫師與腎臟科醫師以及國外所謂的洗腎管理護士
才發現有不少比例( 超過兩三成 )的醫師護士憑良心講認為人工廔管還是比較好用


這個論調簡直跟國內某個只堅持做人工廔管的前輩一模一樣
難怪DOQI guideline 很謙卑的將使用人工血管的目標從現在有些地方70%-80%下降到
50%以下就好了

這讓我重新將這個話題再度思考一次
的確自身血管的廔管一方面要等待成熟兩個月以上
另一方面他容易越用越大條最後變成一個恐怖的血管瘤甚至破裂出血
也發生過好幾次這樣的自身血管洗腎後產生的血管瘤沒有仔細消毒保養還是會發生感染
唯一的好處還是長期暢通率不是人工廔管可以比的
好一點的中心可以達到一年甚至三年以上90%以上的暢通率
一般的資料大約可以一年80-85%暢通率, 兩三年可以70%, 五年大約45-50%
就還沒查到10年通暢率的資料...
哈,應該醫師沒這麼閒寫這麼長追蹤期的論文吧...

人工廔管的一年暢通率有七成偷笑了
兩年馬上掉到四五成然後迅速大多數塞掉
現在有氣球擴張手術強迫廔管可以使用得久一些
大約兩年可以勉強維持六七成
真的無法跟自身廔管比擬

時常有病人因為反覆人工廔管阻塞
時常回來門診安排作血栓清除或者氣球擴張手術
可是等到手術室衣服脫下或者在門診外套脫掉衣服拉開一看
原來上臂或者另外一隻手或者其他一般作廔管醫師沒注意到的地方有個超級漂亮的
自身表淺靜脈可以拉過來作自身的洗腎廔管

我每每發現這種病人總是很開心的跟病人宣布我會幫他將阻塞的血管通一通讓他可以
再洗兩三個禮拜
然後拿她漂亮的自身血管做個簡單的廔管手術
往往這種被忽略掉的表淺靜脈經過病人一兩年甚至三五年的洗腎培養
已經漲得非常粗大了
只要將這條靜脈遠端打斷拉到最近的動脈接起來
幾乎病人都可以兩個禮拜後就從這條新的廔管洗腎
絕沒問題

最近連續兩個病人都是因為人工廔管塞掉了
反覆在內科外科本院外院通了無數次血管
卻都被我意外發現粗大又直又長的表淺靜脈
根本不需要再受苦使用人工廔管
只要局部麻醉將這條不錯的靜脈接到最近的動脈兩三個禮拜後
就會得到非常理想的結局
至少有一段時間可能兩三年甚至五六年甚至十年可以擺脫通血管的痛苦
哈哈哈
真是非常有成就感.哩..

洗腎廔管破裂紅腫疼痛形成假性動脈瘤也可以這樣玩....

一聽到這個病人的會診
我就起雞皮疙瘩
全身沒有血管可以做洗腎廔管
偏偏好不容易做好可以勉強使用的洗腎廔管
內科醫師又通知" 可能感染了" ......
我們只好緊急安排病人進開刀房想想辦法...


一進開刀房發現病人原先人工血管旁已經形成纖維瘤般的漿液瘤( seroma ) 的地方
腫得更大了
可是病人也沒有發燒
這個腫脹的地方也不紅不熱
讓我們非常懷疑內科所說的感染是否是真的

我們決定在拿掉人工血管之前先做個血管攝影看看
顯影劑一打
哈
意外發現竟然在病人原先漿液瘤的附近產生了一個假性動脈瘤
顯影劑明顯的跑到血管外面包在這個腫脹的動脈瘤的地方
難怪病人這一兩次洗腎愈洗腎愈腫


假性動脈瘤以前的作法就是開刀進去將出血的地方血管修補結紮就結束了
可是對於這個充滿了纖維質的漿液瘤
我總覺得將他打開清除血塊可能真的造成感染到後來又不得不將血管拿掉才能收攤

我靈機一動
使用我們處理髂骨動脈破裂或者自身靜脈被擴張氣球撐破的處理方法一樣
將比人工血管大一號的氣球撐起來擺在破洞的地方五分鐘
希望藉由身體出血的自然修復能力
這條人工血管可以" 自行止血 "

我們再做一次攝影

這下出血的地方有小一點
可以看到出血的地方變得淡淡的搞不清楚是舊的流出去的血液還是慢慢滲的血
這次我們將他整條靜脈系統有問題的地方都處理好了之後
再回來原來的地方用同樣的氣球漲飽再撐一次
哈


WONDERFUL！！！
我們三天後再去看病人
手已經消掉很多了
我們請內科醫師在假性動脈瘤的地方再做一次超音波
希望可以看到這個出血點已經被我們解決了.....

這是洗腎廔管手術後感染嗎???這是感染性接口動脈瘤嗎?????

一臉誠懇謙卑的病人跟家屬操著與我有一模一樣口音的台南腔台語
竟然是個遠從南部來的病人
因為三月份在台南做完人工洗腎廔管很快就在接口處鼓成一個大包

他們跟手術的醫師請教為甚麼會有這個大瘤
這個大瘤會不會破裂大出血
醫師笑笑的說這是病人身體無法適應人工血管造成的
跟他們說這個不影響洗腎不用擔心

看著一日比一日腫脹的手肘前腫瘤
病人的心裡怎麼可能不發毛疑惑
至少這樣的廔管又醜又恐怖
引起洗腎室的醫師小姐一天到晚都叫他再回去外科看門診

原先手術醫師輕鬆的態度讓家屬極度不安
急忙的開車遠從台南徵求我的第二意見

我問了一下病人的症狀
確定病人的手肘前腫瘤不會痛身體也沒有發燒發炎的症狀
就知道這個手肘前開刀傷口的腫塊應該是漿液瘤
我們常常可以在手術室中做完人工廔管就發現這種只有兩層單薄的
鐵弗龍人工血管會" 冒汗"
一大堆血漿從人工血管需要在電子顯微鏡下才看得到的極微小孔隙中不斷漏出

這當然可以從流體力學上來解釋
一個是動脈端過來的壓力過高
一個是靜脈端回流的阻力太大造成靜水壓力提高
一個是血液中的滲透壓不足使得血漿容易滲漏
一個是人工血管設計的孔洞太大

以前學長則直接跟病人講這是病人身體無法適應人工血管
哈...
總得來講或許是沒錯
可是醫師很難擺脫將手術責任撇清的嫌疑

一年三四百個廔管手術裡
大約有一兩百個使用人工血管
偏偏絕大多數的病人不會有這樣子血漿滲漏造成漿液瘤然後變成這種無痛性纖維質硬塊
一但病人發生跟這位台南來的病人一樣的漿液瘤時
總是讓我們非常困擾
仔細想想病人發生問題的原因
我們真的發現許多都是慢性衰弱癌症短腸症嚴重營養不足白蛋白不足的病人

我跟學長們嘗試很多方法去解決病人的問題
一開始是直接打開漿液瘤清除纖維質硬塊再縫合傷口
天真的以為這樣病人就好了....
結果發現
清除纖維質之前人工血管不會滲漏因為被這些纖維質頂住了不會滲液
清除纖維質之後人工血管開始跟第一次手術時一樣
血漿瘋狂的從人工血管的孔隙滲出
哈~
結局就是一部分的病人還原成原來的纖維質硬塊根本跟原本一樣甚至更大
一部分病人則手術後感染反而毀掉原本的人工廔管非得拿掉人工廔管不可
後來有幾年我們便跟台南的那位外科醫師一樣
選擇保守追蹤只要病人可以洗腎沒有局部感染皮膚壞死疼痛就盡量不要找麻煩

這幾年我們會建議病人使用三層的人工血管強調低孔隙不滲血漿不冒汗
的確有許多病人做完新的人工血管就好了
最近我將它使用在一位癌症病人身上
卻發現一樣產生接口處的漿液瘤
傷口癒合後跟病人原先前臂原先使用兩層鐵弗龍人工血管的時候一模一樣
讓我有些驚訝

最後一次我使用所謂omniflow II 生物PE混合材質的人工血管
利用他綿密的纖維蛋白塗層
希望一次徹底解決血漿滲漏的麻煩
總算成功讓病人擺脫多處人工血管產生漿液瘤的困擾


目前這個毛病我們缺少的是術後的廔管攝影分析
我相信
很多病人並沒有靜脈接口的問題還是發生了漿液瘤
我想像
我可以來統計這些病人的發生原因
做一個正式的case series 報告
那將是很有趣的一個論文...

人工廔管手術後感染變成壞死性筋膜炎

我們醫院一個月的廔管手術超過30台
其中以自身血管的廔管佔多數
人工廔管都使用在實在找不到可以用的表淺靜脈或者內科轉來無法再通血管的
手肘前靜脈慢性阻塞的病人
我們則會將一條人工廔管從手肘前還在跳動的表淺靜脈' 跳接 ' jump graft 至手肘上
比較好的一條靜脈

很少很少
我們會遇到手術傷口感染的病人
發生感染的原因多半是接口附近的血塊發炎皮膚發紅變色脂肪層及表淺膜層壞死
最後演變成無法控制的深層感染只能將人工血管移除血管修補甚至繞道才能過關






最近從別的診所轉來的恐怖病人
一來急診血壓只有80嚴重高血鉀及代謝性酸中毒
嚇得我們只能請病人先插一個暫時的洗腎管路洗腎然後隔天安排緊急手術將發炎
的人工血管拿掉

正常這種傷口
我們將人工血管拿掉就可以看到病人腫脹的手臂會迅速消腫停止脹痛
這個患者住了三天
我發現拿掉人工血管的傷口勉強還有肉芽組織生長中
奇怪的是手掌與手腕部分還是腫脹得很
我嘗試擠壓靠近手腕附近的皮膚
發現竟然有膿汁從皮膚下的脂肪層流出來

哀
原來是病人的傷口感染已經變成壞死性筋膜炎
感染沿著前臂肌肉筋膜上面一路蔓延到手腕部分
難怪傷口紅熱腫脹沒有改善

我們趕緊將病人安排緊急手術做更大規模的筋膜切開手術
希望過個幾天
這個傷口可以慢慢好轉

對於人工廔管可以發生這麼嚴重的併發症
真是不可思議
這種情況往往是開刀醫師太過有信心沒有請病人提早回來門診觀察傷口造成
病人的早期感染迅速擴散所致

我之前遇過一個是我們醫院自己發生的病例
病人的人工廔管在腹股溝大腿
又長期臥床使用呼吸器以及尿布
傷口自從開刀後就沒有辦法回到外科門診檢查傷口
難怪傷口可以變得那麼差

我們拿掉人工血管將傷口整個打開
專科護理師照顧了快一個月才有辦法縫合傷口起來
這樣的併發症令人印象深刻

說起這個病人
故事可長的哩
在我還沒有領悟到廔管縫合設計的真正美技前
我幫她做了一個上臂手肘上的橈動脈至手肘上的頭臂靜脈的橋接手術

按照我的經驗這樣的作法只是短暫的讓還有不錯上臂的頭臂靜脈的病人
可以迅速可以使用自身的血管來洗腎
算不上一個標準可以長期使用的廔管

病人在洗腎診所洗腎洗了七八年陸續在內科做過幾次氣球擴張
竟然都是利用這個一小半人工血管一大半是自身血管的混合型廔管洗腎
後來病人的左手就出現反復的水腫靜脈高壓的症狀
時常必須到內科作氣球擴張才能改善

病人接受其他醫師的建議希望在右手再做一個新的廔管
結果就像其他地方的人工廔管一樣
一下子就塞住了
結果病人還是利用左手上臂有些問題的自身廔管艱難地持續在洗腎
左手臂時腫時不腫
腫得利害的話就會轉來內科作氣球擴張
每次做完手臂就會消腫一些

這次來外科門診
是因為在內科做完氣球擴張發現左手比原本還要腫
我們調來內科做的血管攝影
發現這次內科除了通了狹窄的頭臂靜脈之外還從股靜脈逆行性的將左手上臂肱靜脈
做了靜脈的氣球擴張
我看得一片迷惘
血流的下游阻塞為什麼要通近端支流呢???

我猜測是內科醫師希望解決廔管靜脈端引流不足容易阻塞的問題
所以不嫌麻煩的將原先頭臂靜脈與鎖骨下靜脈交接狹窄處通好了之後還加上遠端肱靜脈
的氣球擴張手術
可是用學理來看打開這個逆向的支流反而會加重末端肢體的靜脈高壓症
結局就是洗腎血流變好一點可是左手卻變得腫得更厲害

我在門診思考了一下
覺得想要一勞永逸解決廔管反覆狹窄阻塞以及末端肢體靜脈高壓的這兩個棘手問題
還是要藉助於靜脈支架
只是血管支架在髂骨動脈以外皆需要自費
支架的價格紊亂
從三四萬元到十幾萬元都有
我們請家屬自費醫院最便宜的自費支架
打算將他反覆狹窄阻塞的頭臂靜脈到鎖骨下靜脈的地方使用支架一次將它
擴張不要讓它再度狹窄回來( recoil )

手術可以使用局部麻醉可是病人堅持使用全身麻醉
利用原先作洗腎廔管氣球擴張的技巧
先做一個術前的廔管攝影

可以在血管攝影上看到大量的廔管血流往末端肢體的深層靜脈衝
果然是靜脈高壓的表現

我們利用可以測量血管長度與寬度的sizing catheter 選擇適當大小長度的支架
擺上支架
再做一次血管攝影


哈, 發現還是有逆行性的血流衝到上臂的肱靜脈
猜測是支架內的血管還未完全擴張完全
我選擇一個適當大小的氣球導管伸到支架內企圖作支架後的擴張


做完氣球擴張後再做一次血管攝影
這下子就發現上臂廔管的血流不再往回流到上臂的深層靜脈
廔管的強勁動脈血流已經順利的流向鎖骨下靜脈不再往回衝了
這下子應該可以解決左手臂靜脈高壓的問題了
接下來只等病人一個禮拜後回診看看是否左手臂可以順利消腫



報告報告
病人回來門診
直誇做完手術後三天就全部消腫
連手背的皺紋都跑出來了
效果真是超棒的,..,,

來個不一樣的手術: 兩階段上臂基底靜脈洗腎廔管

有一陣子我瘋狂的使用病人自己的血管做動靜脈廔管
只為了要提升醫院使用自身廔管的比例
也是因為看到太多的人工廔管動不動就出問題必須回來通血管或者做洗腎廔管的氣球擴張手術

可是很多病人的前臂靜脈往往被之前的多次住院以及抽血注射高濃度抗生素等藥物搞得塞掉不見了
所以心臟外科醫師真的可以用來作自身血管的洗腎廔管的地方就屈指可數了

我學習台中後火車站出名的開業醫
老是在病人的手肘前後找到沒被打壞的比較深一點的表淺靜脈
所以在台中闖下了最少用人工血管做洗腎廔管的名聲

我處理過他做過的許多患者
基本上發現這位醫師在沒有血管超音波的幫助下還能找到這些沒被臨床護士注射壞掉的血管
實在非常厲害
所以我暗中觀察希望跟他一樣也可以模仿出差不多的結果

我們最常使用的靜脈就是手肘前的穿通靜脈, 正中手肘前靜脈以及基底靜脈
在超音波的協助下我們可以準確的事先知道病人有多長的基底靜脈加上正中肘前靜脈
可以供未來洗腎時至少扎兩針來洗腎
可是這個基底靜脈走在上臂的二頭肌與三頭肌之間, 表淺筋膜之下
往往外觀看不出來也不容易打到

所以即使醫師將廔管做好了
時常只看到小小的一段基底靜脈在手肘內側
只能供洗腎時打一針
洗腎科小姐必須另外找一個地方再扎一針
有時沒辦法找到
就只能再請外科醫師再想辦法

上次在聖地牙哥聽到國外做兩階段的手術
先做手肘前的廔管等一兩個月後再將已經變大的基底靜脈轉到上臂外上側
可以得到兩年以上的暢通率超過九成
而且大家相信這樣自身的血管轉位做的洗腎廔管很可能可以撐五年十年二十年的


可是轉位手術說實在的太大了
病人比較難局部麻醉下完成手術
我回國想了一招
一樣將一兩個月前已經做好手肘前自身血管廔管的病人找回來
利用兩個各五六公分長的傷口
各將一長段的基底靜脈跟尺神經分離然後擺在淺層筋膜上


等到病人的傷口好了
就可以在皮下明顯的摸到非常明顯的漲大已經動脈化的基底靜脈可供洗腎室使用

我們追蹤了兩年
發現連續超過六個病例可以洗得非常順利
完全不再需要後續的處理


病人按照我們的吩咐
半年回來一次
一直稱讚這樣的廔管連洗腎室醫師與小姐們都誇好用
打針又不痛
好用得很呢

縫合血管都應該要有 growth factor 的觀念

每個換肝的醫師
都知道自從1984  Thomas Starzl 在外科婦科產科雜誌發表的一篇小論文
        A GROWTH FACTOR IN FINE VASCULAR ANASTOMOSES                
實在足足影響了外科醫師縫合精細血管的技巧近三十年
可是我懷疑有多少個心臟血管外科醫師瞭解其中的真諦

自從我有幸看到長庚來的大師
將縫合血管的結打在離血管壁大約一倍血管直徑的地方

兩邊血管夾一放開
竟然沒有任何的接合口流血
那頓時徹底衝擊著我心裡師徒制學來關於血管縫合根深蒂固的觀念





也瞬間地讓我思考是否以往讓我們百思不得其解的血管接合口狹窄的問題的發生原因根本就是
連我們老師都沒有掌握這個技巧

以前老師教的血管縫合觀念根本就是個錯誤????

一直到幾年後看到自己的老師以自己的方法在吻合肝門靜脈後隔天馬上被人家用血管攝影
證實了資深心臟血管外科醫師接合的肝門靜脈每一針都小心謹慎地縫
還會產生嚴重的狹窄的時候
我才完全相信...
以連續逢合法縫合一個大型的靜脈血管時
可能依照我們平常的習慣將縫線拉緊, keep tension 而已還是something wrong
我們用了斜口縫合
也用了外翻式的縫合everting suture 種種血管接合的基本技巧
可是在接合這種靜脈的低壓血管時
還要特別注意這個簡單的觀念
不僅不要拉緊縫線
還要特意留下血管漲大的空間
才能恢復血管原先的直徑
才不會造成血管狹縮
這樣的觀念相信許多做血管縫合的醫師恐怕也沒有吧
我相信年輕的醫師放膽這樣做
絕對會非常有助於新手縫合血管時的暢通率

我自己的經驗
接血管越老練
越敢讓縫線鬆鬆的沒有刻意拉緊
這是我常說的老鳥與菜鳥接血管最大的不同
我近幾年縫合血管總是將每個縫針刻意不拉緊
讓血管有漲大的空間
可是總是造成血管夾放開許多小洞到處流血
我寧願等一下讓血管有一點漲大的時間與空間
再來補太大的孔洞而不是拉緊縫線
說實在的
這樣縫合的技巧已經讓我親手做的動靜脈廔管暢通率比學弟們高多了


最近我查到史達策換肝大師原始論文建議的縫合方法
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2664735/
他是先拉緊縫線再刻意留下1/3 血管管徑或一倍直徑的過多縫線在原先的打結處
可以讓血管慢慢自行鬆開不會產生任何的荷包效應
我老是驚訝於這樣留下來的三毫米甚至10毫米的空間
可以在等個十幾分鐘之後
血管漲大到抵住打結的最低點
我刻意的在前幾個病人
做了血管攝影
這樣的手術觀念的血管縫合口在手術完後的血管攝影下
每個接合口都展現出眼鏡蛇頭般的漲大又漂亮

我之後的幾個月不管廔管手術冠狀動脈繞道手術或者是周邊動脈繞道手術
我都堅持使用這個方法
每每打結的位置都會讓助手大吃一驚
可是等個三五分鐘
我翻開接合口給助手看
他們才發現原先離血管壁還有三五毫米甚至十毫米的距離不知何時
已經被血管漲大頂到我預留的線結上面了
並不會流血
這樣的新逢合法比起我原先刻意每條縫合線都不拉緊的老方法
發現這個新作法比較不會造成過度的多處針孔或小dogear 流血了
技巧成熟後發現更少出現縫合技巧相關的吻合口狹窄, 尤其是靜脈接口端狹窄的問題
相當有用
期待所有的學弟們好好的把握學習這種新觀念的每一個練習機會
您們一定會跟我一樣看到不一樣的天空...

有需要ㄍ一ㄥ成這樣嗎???

從日本度假一週回來
急忙恢復原本的生活步調
結果一早跑去開晨會...
唉, 竟然被放鴿子了...

沒關係
這些學生全部裝傻誰也沒把年假完的這第一個晨會放在心上
真是氣死我了...

看著胸腔外科消化外科醫師已經聚眾在護理站改病歷教學回診
越看越令人生氣...

一直撐到八點半
開始年假完的第一個門診
聽跟診小姐說前幾天雖然醫院已經恢復正常門診
可是往往一排外科診間都是代診醫師看門診
只有我們老闆大年初的還親自跑來自己看門診
哈
醫院的政策就是會讓人想要多休一點假
勿怪勿怪！

今天的病人
沒有想像的多
還是有一些人硬是在家撐了一個禮拜等到我休假結束後才來門診
門口堆了一大堆坐著輪椅的病人
讓我有些錯愕

這個病人的名字有點眼熟
我還以為是過年前開過刀的病人
躺在輪椅上流著口水
神智不清
就像是才中風過沒多久的病人一樣

家屬很熱情的跟我打招呼
可是遍尋病歷
就是找不到我曾經幫他開過刀的紀錄
哈
原來是一個月前曾經被洗腎室衛教小姐押來門診希望在血中毒素沒有竄得太高之前
趕緊做一個洗腎廔管
結果在門診講了三十分鐘
問了一大堆問題
也排了開刀的日子
結果日子一到他卻怎麼樣也不來開刀

過年前
病人已經很不對勁了
吃不下飯噁心嘔吐沒精神全身水腫
洗腎室希望他來做一個暫時性的洗腎導管
先洗腎幾次
再來做洗腎廔管
結果病人還是再次放我們鴿子
...

好了
病人前一天來急診
已經人陷入瞻妄躁動不安的狀態
晚上睡不著覺整夜看到東西在天花板上爬
急診室醫師排了電腦斷層檢查沒看到什麼腦瘤腦中風
發現病人的毒素已經竄到非緊急洗腎不可的程度
結果病人也是吵著不住院
家人帶他到醫院旁邊的精神科醫院拿了一堆鎮靜安眠藥
吃了兩劑
就變成我看到的一陣痴呆流口水好像中風了的模樣...

唉
這讓我想到以前學院的一位老師
也是糖尿病撐著不洗腎
在家裡精神病一樣發作
送到急診室緊急住院洗腎
過了快兩個月才認得家裡的人
醒過來後完全忘記一兩個月來住院急救開刀的種種事情
連回來我的門診也忘記是我親自幫他緊急開刀的...

這就是出名的尿毒性腦病變
碰過一次
總可以將醫師家人嚇得半死
病人就像是精神分裂症發作一模一樣
變得暴躁不可理喻
讓家人害怕吃驚....

我趕緊安排病人到手術室開刀
先做一個暫時性的洗腎通路
希望病人可以先洗幾次腎後
神智清楚一些營養好一些比較不喘一些我們再將洗腎通路做起來
讓他有機會可以盡快恢復正常生活步調

所以生病聽醫師的建議
乖乖的洗腎
還是可以保得百年生
有許多病人在洗腎室洗了三四十年沒事人一樣
有什麼好ㄍ一ㄥ的呢...
洗腎以前會認為是傾家蕩產的毛病
現在早就變成重大傷病不需付一毛錢
現在的醫療技術醫師可以幫忙想許多辦法讓病人甚至可以正常上班
以前侯文詠寫過的短篇小說
一群病人走後門死命拜託醫師讓他可以洗腎救命的可憐情節已經不復可見了...
勇敢面對吧!!

腋靜脈大爆炸

昨天是我們一年一度的忘年會
想起前兩年的恐怖景象
我是吃了兩顆胃藥才敢踏進餐廳門口

吃飯在我們忘年會總是個不重要的環節
反正吃滷肉飯跟山珍海味都一樣
一下子就全部吐到馬桶裡面去了

總是要在酒足飯不飽的情況下
大家才有機會把主任每年的幾萬元獎金利用各種近似酒店小姐的方法
全部賺走
大家總是玩得非常盡興
賺得十足高興

高潮還不到一半
我就接到心臟內科學弟的求救通知
原來是他在遙遠的南投分院拼命的做心導管以及氣球擴張手術
結果一個每兩三個月就會來醫院報到的病人的人工洗腎廔管被氣球撐爆了
病人瞬間腋下就腫了一個大包

學弟天才的想要使用包有鐵氟龍人工血管的周邊血管血管支架
來立即處理這個棘手的狀況
打電話請我幫忙調貨
實在可惡
兩家大廠商在台中都沒有存貨

只好請學弟將氣球撐在破裂口的地方十五分鐘
再做一個廔管攝影看看有沒有滲漏
唉
還是出血不止
這下子只能請他用氣球將這個廔管塞住將血中的抗凝血劑矯正回來
然後看著好不容易通過去的人工廔管自動阻塞
然後看情況是否轉來中國急診緊急開刀

我不知道是否急診室的學弟太體貼我們了
竟然在病人到了急診室後沒有通知我
病人的血壓正常血色素正常
腋下的瘀青血腫也沒有繼續擴大
由於全院沒有外科空床
他們很勇敢的將病人放在觀察室一個晚上
隔天早上才找我去看

其實應該是內科學弟處理正確
病人沒有繼續出血
由於病人連續三四天沒有洗腎
血中的鉀離子已經高達6.7mg/dl
隨時心臟會罷工的狀態

急診室醫師希望我們只要放個暫時性的洗腎導管趕緊讓病人洗腎
可是我確有把握將病人阻塞的人工廔管修理好
讓他馬上可以用這個修理好的人工廔管順利洗腎

我等病人麻醉後打開病人靠近腋靜脈接合口的人工血管
先將血管內的血栓掏除
確定病人的人工廔管動脈端是暢通強勁的
接著我考慮要用一條粗大的人工血管將這個強勁的動脈血流引流到身體的表淺或者深層靜脈
完成這個阻塞的人工廔管的修理
也順便解決了腋下靜脈接合口漏血的危機

我選擇了病人左側的外頸靜脈
理由是這條靜脈又淺又大條又有非常多的分支
可以讓我這條繞道的人工血管血流順暢不易阻塞
果然接完血管真的強強滾
隔著縫線就可以感受到強勁的震顫音

開完刀
病人順利的推到洗腎室洗腎
嗯
鐵定順利的啦

我現在心裡不安的想著
如果這個靜脈接合口又塞住了
我可以使用氣球導管的技術通得過去嗎?????
唉唷
難難難....

我以前做過的類似病人
奇怪我怎麼沒印象還有回來通血管呢????
真該追蹤看看!!!

反覆失敗的洗腎人工血管

很多病人來門診講起他們人工的洗腎廔管的故事那可是說不完了
要嗎做了血管後又腫又痛
要嗎做了廔管後就感染了
要嗎做了廔管後沒多久就必須要通血管
有人則是生氣的控訴有那些醫師批評他的血管多麼薄多麼小
哈..

做廔管的老手都知道越好的靜脈是越薄越有漲大的空間
那種厚厚硬硬的靜脈老是變成那種手術後漲不大的那一段血管
往往還必須用氣球擴張術強迫它漲大
我知道大多數作廔管的醫師沒有事先用血管超音波選擇適當的位置做廔管
多半是選擇常用的手肘前或手肘上的位置開刀進去看看
有時候便會變成地鼠挖洞般
這裡一個洞那裡一個洞
千瘡百孔
我倒覺得
如果醫師事先多做一個超音波檢查
當然可以選擇適當的位置開刀
不用在開刀的時候怨嘆病人的血管太小太難接這類的打擊病人信心的話...


其實在我們通血管的所有病例裡面
很多人工廔管反而是很容易通成功的
尤其是做在前臂的人工廔管
只要當初接血管的醫師沒有造成接口的地方太大的問題
其實人工廔管真的比自己的血管出問題時還要好通

我們喜歡通那些將廔管擺在前臂成一個半圓形環狀的人工血管
只要當初靜脈端是擺在前臂的深層靜脈
那麼
整個通血管的過程往往非常順利
不管是要將血管內的血塊撈掉或是像心臟內科或放射科的作法使用血栓溶解劑將血栓溶解掉再來
用氣球擴張的設備來通血管
往往都會是非常順利


然後我們的作法是告訴病患如果又有靜脈端的阻力上升
或者是超過三個月或者半年
就應該回來門診再安排作一次血管攝影
檢查血管是否又即將出問題
可以在做血管攝影的同時
順便做一下氣球擴張
那麼
這個人工廔管往往又可以用好幾個月沒事

我有幾個患者

固定一年來做四次到六次的血管攝影
沒事就回家
有事就直接在血管攝影的時候
順便請我們總醫師幫忙做一下氣球擴張
他們原本動不動就塞掉進開刀房開刀取血栓的人工廔管
已經撐了超過四五年沒事了
遠遠超過人工廔管兩三年的使用年限

最困難的病例是有些患者的人工廔管會便成一個實心的管子
尤其發生在反覆紮針洗腎或者反覆通血管切開手術的地方
那麼我會看情況病人的動靜脈接口端是否良好
決定是要勸病人重新在新的位置上再做一個還是只要將退化老化阻塞70-90％的
一長段狹窄血管換掉就可以了




我們最近積極的使用三層的鐵氟龍人工廔管
前一陣子還將進口廠商那邊的存貨迅速用完
我們沒意思幫廠商廣告只是目的在減少使用傳統人工血管產生厲害的漿液瘤以及術後的腫脹
還有最重要的是免除病人做脖子位置比較危險的希克曼管插管

目前台灣引進的將近一年來
可以看到這些患者手術後水腫不厲害
幾乎沒有漿液瘤的發生( 我還是碰到一例)
每一個都可以在做完廔管後當天或者隔天或者那個禮拜馬上開始扎針使用
這個新完成的人工廔管
根本不需要像以前一樣病人必須忍受脖子插管一個月才能開始使用這個人工廔管

這些病例我們都有系統的持續追蹤
我希望看看是否這個比原本設計的人工廔管還要厚三四倍的新型人工血管
是否可以有不一樣的結局
是否可以有比較高的初次通暢率( 指的是阻塞需要通血管的年限有無超過一年或兩年)
是否有比較高的抵抗感染的能力(指的是做完人工廔管在接口或扎針的地方產生細菌感染化膿或發炎)
是否有比較好的對抗人工血管老化退化阻塞的能力( 指的是扎針的地方或者再次開刀通血管的縫線處
      比較不會產生新生內皮增生)

這些結果應該可以在一兩年後有個初期的報告
至少目前我所做的前幾例已經將近一年沒事了( '從去年三月迄今...)
非常有希望第一年的通暢率可望達到100％
我希望還可以繼續追蹤下去....