拿掉人工血管的好辦法

時常有洗腎病人因為手上塞掉的人工血管或是感染的人工血管
要求我們將人工血管拿掉
我們多半以不需要拿或是拿掉人工血管工程浩大為理由拒絕

那一天上了CTnet 查一些可用的上課圖片
發現一張有趣的圖
我想可以用在人工血管的洗腎廔管的移除
以後就可以減少傷口打size
輕鬆的將人工血管拿掉了

手肘前的洗腎廔管過短怎麼辦

一般洗腎廔管以自身的血管來做手術是最佳優選
選擇的位置是非慣用手的手腕處或是手肘前如果非慣用手沒有大的血管
而慣用手那一邊確有不錯的血管
按照美國腎臟學會準則還是應該優先選用自身血管來做動脈脈廔管而非一定要在非慣用手做人工血管的洗腎廔管

可是還是有許多病人
乖乖的聽從醫師的指示做手肘前的自身血管的洗腎廔管
可是過了一個月兩個月卻發現這樣的廔管一般可以造成手肘前或是上臂至少有兩條血管兩三處地方可以拿來紮針洗腎; 可是還是蠻常遇見病人的血管只剩下一條往手肘內側走( 一般稱為正中肘靜脈走向基底靜脈 ) 雖然這條血管可以變大變粗血流一般也不錯可是往往只有短短的一小段很快就鑽進上臂內側的深層筋膜下很難紮針, 當然就很難拿來洗腎

遇到這樣的病人
只能說一開始評估手術的時候還是應該盡量看看病人的上臂表淺靜脈( 指的是頭臂靜脈 ) 是否有機會被這個手肘前的動靜脈廔管供應得到, 讓病人手術結束後可以擁有上臂外側漲大的一條頭臂靜脈以及上臂內側漲大的一條基底靜脈, 如果還加上手肘前的Y 型表淺靜脈那麼就不愁沒地方打針洗腎
可是真的發現病人只有短短的一條基底靜脈時也只好硬著頭皮計畫看看可不可以想辦法讓病人
可以裝一條人工血管或做個什麼修整手術讓他上臂的血管可以用
以前常做的方法有三
   一個是在加做一個短的人工血管的動靜脈廔管在手肘前或是上臂讓病人多一個地方可以打針洗腎
再來一個便是做所謂的表淺化手術, 將上臂的基底靜脈整條從深層筋膜下分離出來然後把一些筋膜脂肪墊在這條粗大的血管下面如此原本血管就很大可是打針卻打不到的上臂基底靜脈就浮在皮膚底下非常容易紮針洗腎
第三個方法就是在上臂的基底靜脈上縫一個至兩個球狀的人工血管球, 讓洗腎護士可以輕鬆的摸到這個擁有強大血流的血管球然後可以紮針在血管球上面來洗腎

一開始我用學長的建議以人工血管繞道手術居多, 奇怪的是這些人工血管即使接口縫得再好好像很快就阻塞了 以前我猜造成如此現象的理是原先手肘前的動靜脈廔管讓上臂的靜脈壓力上升了, 所以這個新作的人工血管廔管的動靜脈端的壓力差便沒有正常人那麼大; 後來思考發現應該跟我們時常將人工血管的動脈端放在病人手肘前已經漲大血流強勁已經可以洗腎的靜脈上, 此時的靜脈雖然擁有與動脈一樣的壓力, 所以我們以為這樣新作的人工廔管只要找一個壓力不大的深層靜脈應該就可以成功, 殊不知, 由於手肘前的動靜脈廔管時常有側枝循環, 由於側枝循環的靜脈壓力更低, 所以造成新作的人工廔管還是分不到足夠血流所以當然人工廔管的壽命比正常廔管還加倍容易夭折...

想清楚這個原因之後,
我終於知道為什麼以前作那麼多這類的病人
時常失敗
實在是手術計畫失誤的關係

所以目前我最愛的方法還是表淺化, 也就是將血管墊高到皮膚淺層不需要任何的人工血管也不需要做任何的血管吻合就可以完成讓洗腎室小姐可以輕鬆紮兩針來洗腎的目的, 而且保證血管又大又好洗
只是這樣的手術傷口實在不小
時常惹來病人的吃驚害怕
所以偶而我們還是要利用人工血管做一個新的短短的廔管在這條手臂上
只是千萬要注意

不可以將動脈端接在原先廔管血流超強幾乎可以當動脈的地方上也不可以將靜脈端放在原先血流
衝擊壓力最大的地方
否則保證這個新作的人工廔管很快就因為血流不足或兩端壓力差不夠就塞掉沒辦法用了
切記切記...

你可以想像做完洗腎廔管手術當天就可以用來洗腎嗎?

以前剛入行的時候老是奇怪
為什麼病人做完人工洗腎廔管手術沒辦法隔天馬上拿來用
不是很大一條血管隨便紮針也紮得到
有什麼難處嗎?

後來是腎臟科學長告訴我
人工洗腎廔管剛做好時病人的手會很腫
人工血管由於還沒長上內皮也容易造成出血損壞感染等併發症

所以如果病人必須做人工血管洗腎廔管
只要在一個月內必須馬上洗腎
就必須還要加上頸部的暫時性洗腎廔管洗個一個月兩個月才能來用做好的廔管

今年有廠商進口美國FDA核准的三層鐵氟龍材質的人工血管
好處是不會滲液不容易針孔流血可能比較不會造成漿液性滲漏
還有保證病人做完洗腎廔管當天就可以拿來洗腎
不會造成人工血管損壞或出血不止
只是目前還需要自費三萬多元才能選擇使用
 atrium flixene

我想這會對有些病人有好處
免除脖子插管的風險
可以考慮看看...


後記:  有個幸運的病人因為廠商拿了一條這個血管給我們試用
             所以就免錢的用了這條血管
             我們發現這條血管真的不會流淚( no weeping )
             縫針的針孔也不會冒血
             因為埋人工血管時所使用的穿血管隧道器跟血管非常密合手術後隔天
                   皮下淤血水腫的情況也大為降低
            非常理想  

簡單的手術自身血管的動靜脈廔管也會出問題

我有時候很難相信有人可以將洗腎廔管做得病人慘兮兮
其實手術就是將手腕附近的靜脈切斷再把它移到動脈的上方做個血管吻合而已
手術一般可以在一個小時以內完成
這個在外院做的洗腎廔管手術真的嚇死人了
不僅傷口皮膚壞死起水泡病人的手整個腫起來
還抱怨左大拇指一直麻木不會好

我看過開完刀傷口發紅出膿必須將傷口縫線拆開換藥幾天才能過關的病例可是這麼厲害的水腫與傷口感染真是沒見過
我知道這種狀況擺著結局就是傷口爛掉縫合的血管也會爆裂大出血
唯一的方法就是馬上進去將原先的吻合血管結紮
並將壞死的血管拿掉讓感染可以控制住也讓手先行消腫讓身體有機會修復再想辦法重新做一次吻合

當然這意味著病人將失去左手腕的橈動脈
這讓我非常擔心會不會造成病人左手的血液供應不足
總算一切還算幸運
病人的手迅速消腫感染控制
原先以為會爛掉一大塊的皮膚也因為消腫後循環改善顏色變好不需第二三次清創了
我在兩週後將廔管改在手肘前面
病人現在可以使用上臂自身的血管來洗腎
而原先的傷口換藥三週後就自行癒合了
不需第二次縫合
真是幸運

洗腎廔管出現這樣的狀況需不需要處理?

出國前南投洗腎診所轉來一個左手上臂非人工血管洗腎廔管有一個看起來像是假性血管瘤感染的病患
轉來的原因是因為洗腎護士發現病人上臂的靜脈瘤上面有個皮膚結痂而且跑出膿樣的分泌物
我沒有那位病人的照片
我在電腦內找出以前病人的類似照片
這也讓我想起前一陣子台中縣太平那個在家裡洗腎廔管大出血休克的那位可憐的病患
我想那位大出血病人的狀況一定非常像
我們有義務要做適當的建議以及處理
其實我們常見到自身血管的洗腎廔管可以洗腎超過十年二十年沒事
即使洗腎的血管上面已經結成老樹盤根般的血管瘤
總是沒事的居多
可是久久便會看到這種自身血管的洗腎廔管因為反覆紮針造成的假性血管瘤感染造成皮膚壞死的狀況
當然也有遇過這個結痂似的硬皮脫落大出血一臉驚惶的跑來急診室的病例


所以我跟家屬苦口婆心的希望病人願意讓我們做這個感染的假性血管瘤的處理
好不容易病人答應了
我在心裡盤算到底要怎麼開刀才會簡單又有效
我可不可以將病人的這段感染的血管換掉直接拿一小段大腿的靜脈來做置換然後想辦法讓廔管上的皮膚長起來
我能不能在病人沒有感染疑慮的地方切開使用一段人工血管做繞道然後再將感染的假性血管瘤切除
還是根本就可以只將結痂輕微感染的硬皮切除想辦法讓他長出新皮就好了
看來要開刀進去才知道
如果是我開刀的話我打算先做好廔管動脈端的控制
然後切開結痂硬皮
如果感染深度不深也不厲害
搞不好換藥幾天迅速的補皮就可以過關了
如果感染比較深血管已經破裂證實真的是一種感染性假性血管瘤那麼直接取一段大腿血管作自身血管的繞道手術似乎是比較好的選擇
看看我們總醫師的開刀成果吧
我把我的想法告訴他由他自己決定怎麼做
等到我回國就可以看到結局了...

洗腎廔管大出血

廔管破裂大出血 洗腎婦人喪命

2009年01月14日蘋果日報

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死者張陳素枝的自宅客廳血跡斑斑。蕭夙眉攝 圖片: 1 / 1

【蕭夙眉╱台中報導】中縣一名洗腎婦人被家人發現死於浴室內，檢警和法醫昨天相驗，研判其洗腎用的廔管破裂，導致動脈大量出血，失血過多奪命。醫生提醒，廔管使用久了會變薄，患者應隨時注意進行更換，以免危及生命安全。
「突辭世難接受」
警方調查，男子張明堪（七十一歲）前晚返家，赫見客廳大灘鮮血，沿著鮮血往浴室走去，發現妻子張陳素枝（六十七歲）倒臥血泊中，經送醫不治。由於張妻洗腎十多年，左手下臂有裝設洗腎用的廔管，驗屍後，研判廔管破裂，導致動脈血流不止，失血過多致命。
死者的長子張鶴齡向《蘋果》記者表示，母親每周洗腎三天，之前醫生告知廔管已變薄須更換，「本安排近期替母親進行廔管手術，沒想到還沒更換就破裂，母親突然辭世，家人很難接受。」台中慈濟醫院腎臟內科主任陳一心說，廔管是種繞道血管，分別連接動、靜脈，洗腎時接到血液透析機，清除血液毒素，建議患者每天替廔管熱敷三十分鐘。大里仁愛醫院腎臟內科主治醫師劉玉賢強調，廔管變薄後會鼓起，像汽球充氣般，提醒患者注意。


很遺憾看到這樣的新聞
由於患者一個人在家又沒有自救的常識的確會讓這種廔管出血的病人
來不及送醫

醫師的責任在
發現患者有類似感染或假性動脈瘤過大的時後必須建議病人提早處理面對問題
可是心裡面又會告訴自己其實有很多病人有這些大大小小的假性動脈瘤也都沒事不會炸開大出血
所以大多數洗腎後的針孔都是輕微直接在打針針眼上按壓約五至十分鐘就可以自行止血
可是若是皮膚感染爛破的話
往往皮膚上的孔洞就非常大不太可能會自行止血
一般是直接在出血點上按壓造成血液不會從按壓的指頭旁邊流出溢出滲出然後就要馬上送急診室
這種出血點壓迫止血法應該有用
常見洗腎室或家屬以多層紗布塊再加上彈性繃帶強力壓迫
甚至出動氣壓式止血帶猛力的壓迫止血點 （ 指的是出血點上方的動脈 ）
其實可能都比不上一根或兩根指頭敏感準確的壓迫
而不是出蠻力
亂壓一通

我不是說過有家屬壓著病人的手血還會邊走邊滴的走進門診
幾乎嚇死平靜看門診的我...

這個新聞大家討論起來都覺得很奇怪
很少病人不知道按壓止血
我們都猜是感染爆裂造成
壓都壓不住
那麼就有可能.....

嚇死人的局部麻醉手術: 為了幫助止血打了魚精蛋白反而...

一如往常的
只要是我在門診或是開刀房的時候
總是有加不完的刀
一下子是急診室一下子是外面的洗腎室一下子又是心導管室
總是有許多患者因為洗腎廔管不通希望可以立即處理
還好最近我們的人力充足再加上專責局部麻醉房間的小姐是我們的馬吉
總是可以讓我們優先處理
終於擺脫小夜班主任的頭銜
不再一定要到小夜班才可以開始開局部麻醉小刀

反正我的印象是以前我們總是開全身麻醉的刀開到累趴還要一台接著一台的開局部麻醉小刀
老是被病人追罵
好像來中國醫藥大學通血管總是要七晚八晚才可以輪得到
所以許多病人到後來多去找內科處理了
我們就專門開內科搞不下來或沒空做的病例就做不完了

或許因為我們白天處理洗腎廔管的效率大大提高
感覺最近門診幾乎三分之一都是洗腎患者
做自己的或人工的洗腎廔管的, 作暫時性洗腎導管的, 通血栓的作氣球擴張的血管整形的廔管感染的廔管變成血管瘤的....一大堆
最怕的是內科導管室轉來的病人  沒有一個好吃的.....

我們的導管室號稱九成的洗腎廔管問題都可以成功處理
真的
外科醫師負責將動脈與靜脈相接
接下來的問題內科醫師幾乎都可以解決
難怪本院的心臟內科生意興隆
所以您可以想像當內科醫師放棄或是做不下來的血管一定都是一陀一陀硬梆梆大血塊的自己血管的洗腎廔管
非常難處理
沒有手術以清除血栓的導管開了一兩個甚至三四個洞將血塊從血管瘤中擠出來真的很難搞的下來

我甚至在想
是不是重新做一個新的比較容易
可是我就是喜歡挑戰不可能
所以那一天就有那麼一個別的醫院的洗腎室轉來內科在內科通了兩三個小時又轉來外科的病人真的讓我踢到鐵板

我原先以為病人的廔管只要動脈接口打斷重接然後再專心處理靜脈血管瘤上一陀一陀的血塊就可以解決了
結果開刀進去才發現原來兩三年前做的動脈接口是正常的血塊一掏掉馬上血流如注噴血的速度讓我壓都壓不住證明動脈接口根本沒問題
我趕快趁病人沒有流太多血的時候就將用來通血塊的傷口縫合起來
然後開始處理靜脈瘤上面一大堆硬梆梆的血塊
我使勁力氣
用壓的用擠的總是沒辦法將血塊完全去除
所以我只好分段在血管瘤上面各開一個傷口擠出全部發硬強力粘著在血管瘤壁上的血塊
然後縫完所有的切口再開始做血管攝影

這下子慘了
整個血管簡直柔腸寸斷
在血管瘤與血管瘤中間的血管根本都是嚴重狹窄
真懷疑病人這兩三年是怎麼洗腎的

所以開始使用氣球擴張來打開這些狹窄的血管
越是近心端的靜脈越好處理
結果就是剩下一個三公分長的血管靠近動脈接口沒多遠的地方不銹鋼導絲怎麼樣都過不了
我試]了十分鐘就知道這段血管還是切除換掉比較容易也比較持久耐用
所以我就拉大傷口把嚴重狹窄的血管段切除換上一段差不多大小的人工血管
整個過程我拼命打了不少抗凝血劑
以免前功盡棄
結果縫合人工血管後才知道流血不止
病人此時的出血我保守估計應該已經超過一百五十西西
所以我趕忙直接接好的血管上打入約兩百西西含有稀釋抗凝血劑的生理食鹽水
這下子更慘了
整個縫合口每個針眼就流個不停
越補越多針孔流血
所以我選擇塞入止血棉
暫時縫合傷口然後請開刀房小姐加壓
我先去做靜脈雷射手術

等到我做完靜脈雷射手術
回到房間我發現根本還是流血不止
流出來的血一點都沒有血塊形成
我猜想一定是我抗凝血劑施打過多造成
我便稀釋了一些魚精蛋白準備打入病人血管中以求中和病人血中肝素

我施打的速度也不太快
可是病人在我打完三分鐘還可以跟我聊天突然說頭暈接下來就陷入不醒人事
病人的脈搏幾乎摸不到
整個開刀房就像炸開的咖啡爐般跳了起來麻醉科別的房間的開刀房護士 七手八腳的幫忙出血打針抽藥急救
我們給氧氣使用人工甦醒器幫助病人呼吸還施打了半支的腎上腺素我也做了心臟按摩
病人奇蹟式的在兩分鐘內轉醒可以問現在時間還說剛才怎麼睡著了

我像一個被嚇傻的呆頭鵝一樣
呆立現場
遲遲不敢相信這是我第一位門診手術差一點做到病人死在手術台上的恐怖事實

檢討原因
當然與施打魚精蛋白造成過敏休克有關
可是我離開三十分鐘的時間\病人流了多少血就是我無法立即評估補充的
雖然後來抽血發現病人流血沒有超過500西西
可是這種失血量在加上過敏反應
足以致命

感謝那一天所有奔走幫忙的人
病人在病房待了半天就吵著出院回家了  完全不知道自己差一點就 ......
經過這麼一次
我才知道中國的麻醉醫師護士與開刀房護士多麼有效率
多麼優秀.....
謝謝.謝謝 Orz....