建立可信賴的靜脈流出道才能確保洗腎廔管阻塞的手術品質

病人來門診熱請地跟我打招呼
還不忘批評我們另外一個廔管醫師怎麼手術不行態度惡劣通完血管一洗完腎馬上廔管塞住了
他拜託洗腎診所的醫師打聽才跑來我的門診

一個前臂環形的人工血管廔管有個明顯的昨天才清過血栓的一道超過一寸長的傷口
加上一大條過手肘的靜脈端繞道人工血管一直接到幾乎腋下的地方
看來是有些歲月的痕跡
問了一下這個廔管已經使用超過四五年了
我不敢給病人太大的希望
只跟他說我盡量通通看
先請病人老公到原本醫院拿氣球擴張的血管攝影圖以及手術報告
再開立藥囑請他去櫃台結帳到藥局領兩隻血栓溶解劑
打算用血栓溶解劑溶解掉大多數的血栓
再單純使用氣球擴張做人工廔管的處理
只是人工血管的長度實在太長
有一點讓我擔心

病人昨天的手術圖片很快拿到
這是清完血栓之後發現動脈接口有個狹窄還是小血塊
可以輕鬆地處理

處理前

處理後

看起來很糟的人工血管可能是厲害的人工血管內假性內皮增生

不過還是可以輕鬆處理

靜脈流出道發現有兩條靜脈
偏偏靜脈端延伸的人工血管是接在比較小的深層靜脈上更近端的靜脈似乎全塞住了
還好透過一條交通靜脈連接至比較大的深層靜脈
看起來不知道可不可以

接下來醫師嘗試做靜脈的導絲穿入一再失敗
只好勉強將還可以處理的地方盡量做了氣球擴張

 

做完前的血管攝影發現
還是有厲害的廔管反流流到動脈接口端
表示靜脈端的阻力很大
廔管醫師可能累了或者病患喊痛喊累了
就結束手術了
結果就是才洗完腎就馬上廔管阻塞了


一研究完這些之前醫師的失敗經驗
我知道重點還是在打通一條足夠令人信任的靜脈流出道才是解決之道
我還是按照這幾年做的無切口廔管阻塞處理
使用血栓吸除以及兩隻血栓溶解劑加上氣球擴張的技巧
輕鬆地打開人工血管

環形人工血管

跨手肘的跳接人工血管

人工血管的靜脈接口端有一點點狹窄
還有一些些血塊在靜脈流出道中




試著用有些角度的導管將導絲送進交通靜脈中

結果一直失敗
導絲反而非常容易地送進比較小條的深層靜脈還順利地送入鎖骨下靜脈中


可是使用最小的氣球就是無法將氣球送過狹窄地段
使用氣球直接做一下血管攝影
證明真的在血管內
可是氣球換成3mm還是無法順利送進狹窄處

結果就是一直無法先打開至少一條可以信賴的靜脈流出道
所以又回過頭來做交通靜脈
這次使用豬尾導管很有耐心地做了約五分鐘
就讓我鉤進了有一點血塊塞在入口的交通靜脈
 
 用小氣球與大氣球盡量撐開這個交通靜脈
小氣球

通完變成這樣

 大氣球

 通完變成這樣


這下子可以在病人的廔管上摸到還不錯的震顫音了
看了一桌子的大小氣球及血管攝影導管
我決定再把比較小條的深層靜脈也打開
使用細的導絲加上細導絲專用小氣球這次終於可以通過極度狹窄區
再一路換成大汽球
最後還是打開了這一條原本幾乎塞掉的深層靜脈

最後再將環形人工血管內附著於人工血管內的殘存血塊一路處理乾淨

檢查一下動脈接口端

終於完成手術了
相信不會再一洗完腎就馬上塞住了

單純人工廔管靜脈接口狹窄也可以有同側肢體的靜脈高壓症

人工洗腎廔管的優點是做完血管兩個禮拜就可以開始使用
許多病人不能使用的原因是手術的地方甚至整隻手水腫
所以病人家屬洗腎室小姐醫師常問我什麼時候可以安全的使用人工廔管
最簡單的答案就是   手消腫了就可以使用

問題是   萬一手術的那隻手都不會消腫呢????

這個病人已經手術了三個月
手術的那隻手就是無法消腫
我按照目前的共識安排了廔管攝影檢查
廔管的攝影非常有趣
可以看到強勁的動脈血流衝到靜脈端接口處還是暢通
奇怪的是竟然多數的血流倒流到深層的肱骨靜脈
只有淡淡的顯影劑跑到腋下靜脈

難怪病人的手腫個不停
我們使用氣球擴張的技術將這個靜脈接口撐大一點
果然病人隔天及一週後回來有明顯變得比較不腫
我建議他接受靜脈支架的治療
就如同我之前處理的那個一樣
可是家屬就是不願意

我再等了一個月病人的手還是沒有消腫
我這次建議家屬做一個靜脈接口的整型手術
將原先縫得有點狹窄的接口往上挪到正常的腋下靜脈
然後一樣約一個禮拜後門診

病人還沒進來
外傭就已經扛進來三箱禮物了
洋酒水果令人傻眼
原來做完靜脈接口的整型手術
病人回家三天腫脹的手完全消腫
效果比起之前的單純氣球擴張手術好得太多

我笑笑的跟家屬說
利用這些禮物的錢裝個靜脈支架
可能阿婆不用開刀也會一樣消腫
只是.....
可能最近醫界醜聞太多
家屬對自費材料真的非常感冒..................

我倒是從中學習到一個非常寶貴的經驗
原來單純的靜脈接口問題
可以在病人沒有中央靜脈拴塞的時候
一樣會造成肢體腫脹
非常少見！！
另一個感想就是
我跟我們總醫師都要打屁股
病人接個人工廔管也可以搞成這樣
太丟臉了！！！

容易孿縮的靜脈血管; 動靜脈廔管手術的問題點之一

我喜歡做自身血管的洗腎廔管大概在腎臟內科頗有些名號
許多大主任大院長級的醫師都會特別交代他們熟識的病人找我做洗腎廔管
我很高興我們的腎臟科醫師也是認同人工廔管雖然好用可是對病人長期洗腎不是一件好事
...
如果我記得沒錯的話
這兩三個禮拜的廔管
我幾乎都作自身血管的洗腎廔管
除了修理阻塞掉的人工廔管或者阻塞掉的自身廔管必須使用人工血管之外
我可能遠遠打破了美國腎臟學會卑微的希望全美國的血管外科醫師
使用自身血管做廔管手術超過5成的要求了

這個阿祖級的病人可是超級VIP
快八十歲年紀
就是頭腦清楚行動敏捷
他可是有一個全國赫赫有名的姪子
我的老師的老師
快七十歲的大教授
同樣條理清楚精神翼翼
聽說他們家族動不動就九十高齡
恐怖唷....

聽到他左手做了兩次廔管都失敗
大教授特定親自打電話找我關照一下
我簡直迫不亟待的想看到這個病人的血管

來到門診是個極乾淨的白髮老頭有同樣有禮白晰乾淨的老婆與女兒一同前來
我檢查了他的左手傷口
一個在前臂手腕一個在手肘前
很明顯他之前的大夫嘗試在他的前臂作自己血管的洗腎廔管卻沒有成功
我注意到他的左手肘前靜脈還不錯
可是上臂的頭臂靜脈似乎不是很明顯
表示我要再做一個肱動脈跟上臂頭臂靜脈吻合的廔管可能日後可以成功使用上臂表淺靜脈來洗腎
的機率不高
第二個選擇應該是看看他這個非慣用手上臂是否有機會作一個基底靜脈的轉位手術
或者直接選擇人工廔管手術
我做了一下Allen test 發現呈現明顯陰性
我就放棄了非慣用手進一步手術的打算了....

雖然病人抗議右手他還時常使用
我還是堅持檢查一下他的右手前臂表淺靜脈
嗯
不錯的前臂頭臂靜脈一路延伸到手肘前的正中肘靜脈
再加上強勁博動血壓量起來也很不錯的右手橈動脈脈搏
Allen test 顯示陽性
我建議他可以考慮做一個右手前臂的動靜脈廔管
就像左手第一次手術一樣...

阿公與阿婆還有他非常有禮貌的女兒擔心這次手術會因為血管狀況太差再次失敗
我跟他說

我可不想手術失敗被師公打屁股唷
我會親自仔細好好做的....

星期六早上
我空下所有的時間專門要幫這位病人手術
經過適當的溝通
透過簡單的局部麻醉
我切開病人的前臂手腕部位皮膚不客氣的開了三四公分長的傷口
我可不願意因為傷口太小視野太差造成縫合血管的品質不好

仔細不刺激傷害病人寶貴的前臂頭臂靜脈
我看了病人的靜脈還是還是心裡直發慌
本來在門診摸得到還不算小的靜脈可能開刀房冷氣可能是緊張可能是病人脫水
變得只能擺進一個細細的22號針頭
連平常我們用來漲大血管用的擴張器都擺不進去
我請開刀房刷手護士幫忙將這條寶貴的靜脈漲大
偏偏就是大約只能勉強漲成兩毫米左右
我心裡一面喊糟一面交代流動護士拿來我們科最細的縫針
準備仔細的縫合這條小得要人命的細細靜脈

病人的動脈也不甚理想
嚴重的沾黏可能跟之前的心導管檢查或者動脈抽血有關
我苦著臉仔細的分離出橈動脈足夠的長度
兩頭用極細緻的血管夾夾住
然後切開動脈測試兩頭的動脈有足夠噴出來的血流量
呼
還好動脈血流還算不錯

我後悔沒有戴上手術放大鏡來縫合血管
只好低著頭睜大眼慢慢仔細地縫合血管
一樣採用45度角斜接寬鬆的每一針並留下大約四五毫米的血管漲大因子
打算寧願放開兩頭血管夾讓他流一點血讓血管有機會漲大調適也不要因為束得太緊
造成接好的接口太過狹窄
尤其我強烈懷疑病人的靜脈可能是因為強烈攣縮才變成這麼小
我必須比正常情況留下更大的空間...

放開血管夾
按摩血管讓他慢慢漲大
用細膩的縫線修補一處過大的dogear
血管吻合處的靜脈明顯的以眼鏡蛇頭般的姿勢趴在動脈上
我滿心期待與緊張的摸一下病人的靜脈
啊
摸到不甚美妙的震顫音
總醫師狗腿的說   有....   還不錯
我搖搖頭很不滿意
總覺得靜脈的阻力還是太大
不是可以放心的那一種狀況

我不甘心的東瞧瞧西瞧瞧就是感覺離接口處兩三公分長的靜脈不應該只有兩毫米大
卯起來
我將病人的傷口再拉大兩公分常
果然在分離結紮了兩條小小的分支靜脈之後
我用力的將靜脈再做一次漲大的動作
這次原本攣縮的很小的靜脈終於被衝過來的動脈血流漲成三四毫米大
震顫音可以在肘前靜脈輕易摸到了...

我不放心自己仔細的關好傷口
再一次摸血管的震顫音還是很強勁
包紮好傷口
再使用聽診器聽一次一樣聽到低阻力的血流聲音
我總算可以鬆一口氣跑到家屬等候室去宣布手術順利結束的消息

今天病人再回來門診
傷口不錯沒有滲血淤青水腫發炎或手指麻木蒼白無力
震顫音一樣衝到手肘前的靜脈
我看這次手術應該真正成功了
終於不會被大教授打屁股了

看著病人家屬高興的離開診間
我心裡想
為什麼病人的靜脈會在開刀房裡面縮小成那個樣子
是冷氣溫度太低還是病人害怕還是脫水????
如果手術前沒有仔細摸過確定這條靜脈可以使用
我怎麼敢把攣縮得那麼細的血管拿來用呢
我是不是會害怕因為做不成功直接改做上臂的人工廔管呢????

我捫心自問..
真的非常有可能.....

沒有一個地方可以做洗腎廔管的病人

這個病人是個短腸症患者
全身的深層靜脈全部因為反覆多次的Port A 植入全部阻塞了

這種在家裡打全靜脈營養的病人
時間拖個十年二十年
好像慢慢的就引起慢性腎臟摔結必須洗腎
在我還沒有意識到手術前評估靜脈攝影的必要性的時候
我幫他做過左手自身血管的動靜脈廔管
可是左手腫漲到他無法忍受一直到有些感染的跡象時我就將他的廔管結紮
改到右手

右手的廔管學弟採取人工血管
做完之後不像左手這麼腫
可是卻產生了難看的漿液瘤
洗腎室小姐很厲害的閃開漿液瘤的地方勉強的幫他找了兩個地方紮針
也洗了幾年沒事

這次漿液瘤的地方有感染的現象
內科醫師在病房擺了將近四個小時的雙腔洗腎導管
最後才由放射科醫師在X光透視屏下成功將雙腔導管放進下腔靜脈內讓病人可以洗腎以脫離
急性肺水腫的危險

我被再度會診
希望幫他找個地方做新的廔管
看著放射科做的雙腳血管攝影嘆氣
右腳是密密麻麻的側枝循環在整個骨盆腔
左腳則是很勉強第靠著一條側枝循環戳進下腔靜脈中
根本沒有地方可以做廔管

我打賭他右腳應該是慢性靜脈阻塞比較有機會做完廔管之後消腫的比較快
所以將廔管放在右腳
結果開完刀一天右腳馬上腫得跟原先的雙手廔管一樣大
現在新作好的廔管也因為嚴重水腫不能用
我還在猶豫是否將廔管接到動脈上
讓他改由動脈來洗腎????

嗯, 要來查一查這種困難病例怎麼處理venous outflow 

PS: 0990621
查了好一些論文以為會有很多怪招處理這類病人
事實卻不多
這種問題病人稱為terminal access problem
這個小論文使用後腹腔探查直接在下腔靜脈插了一個希克曼導管撐了超過半年就很得意了
還要再找找....
http://ndt.oxfordjournals.org/cgi/content/full/19/3/752

外院轉來的竊血症候群患者

我常告誡學弟一句話
身為作洗腎廔管的醫師做完廔管或者通完血管千萬不要以為廔管的血流強勁有力就可以了
還要檢查末稍的脈搏以及手指的顏色溫度
因為病人一旦發生所謂的竊血症候群 ( steal syndrome )
那麼等到一個禮拜後病人回來門診往往已經發生大問題了
不是病人的手指頭發黑疼痛甚至壞死必須截肢



要嗎就是病人手術後抱怨手指蒼白冰冷疼痛呈現Claw hand 烏鴉腳般的手指



這個患者是在外院通完血管因為血壓過低轉來我們醫院
病人在急診室陷入半昏迷狀態很快就急救插管使用高劑量升壓劑
送到內科加護病房值班醫師一看
咦
病人的洗腎廔管那一邊的手指頭怎麼全變黑紫色了
趕緊聯絡外科處理

我在電話裡聽到這個病人的狀況
我想如果我們在此時將病人推進開刀房全身麻醉開刀
大概病人血壓就會更低到拉不起來了
非常不適合開刀
所以到底要不要不顧一切拯救即將壞死的手還是要繼續留在內科加護病房急救用藥
讓我覺得非要仔細的跟家屬談一談不可

我跟家屬問清楚病人手指頭變黑的時間點也趕快測試一下病人的手指頭是否還能動作
為了要分辨這隻手還能不能處理得回來
家屬很清楚的表示
自從星期二在秀X醫院通完血管後阿婆就會喊左手疼痛
外傭也覺得通完血管後手指頭發黑冰冷很不對勁
星期三要洗腎的時候
洗腎醫師發覺左手到手腕的地方都發紫冰冷無力
加上血壓不到90毫米汞柱
趕緊將病人轉來急診住院了

我刺激一下阿婆發紫的手指
發現病人的拇指還可以內收移動
再摸一下左手上臂的廔管發現血流非常強勁
按照我們的經驗
這符合做完血栓清除術後的竊血症候群
問題是病人這次還沒人工廔管阻塞之前還沒清除血栓之前
手指頭顏色都好好的
這讓我想到有沒有可能是清除血栓的動作造成血栓往末稍的動脈阻塞了
才產生了這個急性動脈阻塞的問題

我原先以為反正一定要進去開刀房做動脈攝影才能知道答案
可是家屬對於病人休克手術的危險性遲遲無法決定
我試著壓迫阿婆上臂的人工廔管嘗試將這個廔管塞起來看看是否手指頭的顏色會恢復
可是看了五分鐘就是看不出來....

突然我靈光一閃
咦
如果我在床邊使用氣球導管將病人上臂的廔管塞起來
如果手指頭的顏色恢復正常
那麼病人就可以不用在此時休克的時候送進去開刀房麻醉手術了

我衝到開刀房拿了一個血管攝影套管, 一條使用過重新消毒的氣球
一個三向轉街頭兩個3cc空針
然後在加護病房小姐的協助下
使用了一毫升的局部麻藥
不到五分鐘就順利的將這個廔管塞起來了

家屬在旁邊看我們操作完沒三分鐘馬上驚叫
阿婆的手指頭顏色恢復正常了.....
唉唷
還真的是竊血症候群直接以治療來診斷非常準確
現在我不需要管病人的前臂動脈是否有栓塞
也不用擔心冒著病人全身麻醉的風險
哈哈哈
就在床邊花了健保局一個血管攝影套管的錢就簡單的解決了阿婆手指頭可能喪失的危機
真是得意.....

PS: 回家爬完大坑
洗了一個痛快的澡我急忙打電話回去內科加護病房確認
阿婆的手指頭顏色
已經兩手一樣顏色了
只是左手的溫度有些低
現在只等我們的血管攝影套管沒有動脈血流博動就可以去把它安全的拔掉了
過了一個禮拜如果阿婆血壓沒再降低我們再來煩惱接下來怎麼建立新的洗腎血管通路
嗯,大成功！

這是洗腎廔管手術後感染嗎???這是感染性接口動脈瘤嗎?????

一臉誠懇謙卑的病人跟家屬操著與我有一模一樣口音的台南腔台語
竟然是個遠從南部來的病人
因為三月份在台南做完人工洗腎廔管很快就在接口處鼓成一個大包

他們跟手術的醫師請教為甚麼會有這個大瘤
這個大瘤會不會破裂大出血
醫師笑笑的說這是病人身體無法適應人工血管造成的
跟他們說這個不影響洗腎不用擔心

看著一日比一日腫脹的手肘前腫瘤
病人的心裡怎麼可能不發毛疑惑
至少這樣的廔管又醜又恐怖
引起洗腎室的醫師小姐一天到晚都叫他再回去外科看門診

原先手術醫師輕鬆的態度讓家屬極度不安
急忙的開車遠從台南徵求我的第二意見

我問了一下病人的症狀
確定病人的手肘前腫瘤不會痛身體也沒有發燒發炎的症狀
就知道這個手肘前開刀傷口的腫塊應該是漿液瘤
我們常常可以在手術室中做完人工廔管就發現這種只有兩層單薄的
鐵弗龍人工血管會" 冒汗"
一大堆血漿從人工血管需要在電子顯微鏡下才看得到的極微小孔隙中不斷漏出

這當然可以從流體力學上來解釋
一個是動脈端過來的壓力過高
一個是靜脈端回流的阻力太大造成靜水壓力提高
一個是血液中的滲透壓不足使得血漿容易滲漏
一個是人工血管設計的孔洞太大

以前學長則直接跟病人講這是病人身體無法適應人工血管
哈...
總得來講或許是沒錯
可是醫師很難擺脫將手術責任撇清的嫌疑

一年三四百個廔管手術裡
大約有一兩百個使用人工血管
偏偏絕大多數的病人不會有這樣子血漿滲漏造成漿液瘤然後變成這種無痛性纖維質硬塊
一但病人發生跟這位台南來的病人一樣的漿液瘤時
總是讓我們非常困擾
仔細想想病人發生問題的原因
我們真的發現許多都是慢性衰弱癌症短腸症嚴重營養不足白蛋白不足的病人

我跟學長們嘗試很多方法去解決病人的問題
一開始是直接打開漿液瘤清除纖維質硬塊再縫合傷口
天真的以為這樣病人就好了....
結果發現
清除纖維質之前人工血管不會滲漏因為被這些纖維質頂住了不會滲液
清除纖維質之後人工血管開始跟第一次手術時一樣
血漿瘋狂的從人工血管的孔隙滲出
哈~
結局就是一部分的病人還原成原來的纖維質硬塊根本跟原本一樣甚至更大
一部分病人則手術後感染反而毀掉原本的人工廔管非得拿掉人工廔管不可
後來有幾年我們便跟台南的那位外科醫師一樣
選擇保守追蹤只要病人可以洗腎沒有局部感染皮膚壞死疼痛就盡量不要找麻煩

這幾年我們會建議病人使用三層的人工血管強調低孔隙不滲血漿不冒汗
的確有許多病人做完新的人工血管就好了
最近我將它使用在一位癌症病人身上
卻發現一樣產生接口處的漿液瘤
傷口癒合後跟病人原先前臂原先使用兩層鐵弗龍人工血管的時候一模一樣
讓我有些驚訝

最後一次我使用所謂omniflow II 生物PE混合材質的人工血管
利用他綿密的纖維蛋白塗層
希望一次徹底解決血漿滲漏的麻煩
總算成功讓病人擺脫多處人工血管產生漿液瘤的困擾


目前這個毛病我們缺少的是術後的廔管攝影分析
我相信
很多病人並沒有靜脈接口的問題還是發生了漿液瘤
我想像
我可以來統計這些病人的發生原因
做一個正式的case series 報告
那將是很有趣的一個論文...

人工廔管手術後感染變成壞死性筋膜炎

我們醫院一個月的廔管手術超過30台
其中以自身血管的廔管佔多數
人工廔管都使用在實在找不到可以用的表淺靜脈或者內科轉來無法再通血管的
手肘前靜脈慢性阻塞的病人
我們則會將一條人工廔管從手肘前還在跳動的表淺靜脈' 跳接 ' jump graft 至手肘上
比較好的一條靜脈

很少很少
我們會遇到手術傷口感染的病人
發生感染的原因多半是接口附近的血塊發炎皮膚發紅變色脂肪層及表淺膜層壞死
最後演變成無法控制的深層感染只能將人工血管移除血管修補甚至繞道才能過關






最近從別的診所轉來的恐怖病人
一來急診血壓只有80嚴重高血鉀及代謝性酸中毒
嚇得我們只能請病人先插一個暫時的洗腎管路洗腎然後隔天安排緊急手術將發炎
的人工血管拿掉

正常這種傷口
我們將人工血管拿掉就可以看到病人腫脹的手臂會迅速消腫停止脹痛
這個患者住了三天
我發現拿掉人工血管的傷口勉強還有肉芽組織生長中
奇怪的是手掌與手腕部分還是腫脹得很
我嘗試擠壓靠近手腕附近的皮膚
發現竟然有膿汁從皮膚下的脂肪層流出來

哀
原來是病人的傷口感染已經變成壞死性筋膜炎
感染沿著前臂肌肉筋膜上面一路蔓延到手腕部分
難怪傷口紅熱腫脹沒有改善

我們趕緊將病人安排緊急手術做更大規模的筋膜切開手術
希望過個幾天
這個傷口可以慢慢好轉

對於人工廔管可以發生這麼嚴重的併發症
真是不可思議
這種情況往往是開刀醫師太過有信心沒有請病人提早回來門診觀察傷口造成
病人的早期感染迅速擴散所致

我之前遇過一個是我們醫院自己發生的病例
病人的人工廔管在腹股溝大腿
又長期臥床使用呼吸器以及尿布
傷口自從開刀後就沒有辦法回到外科門診檢查傷口
難怪傷口可以變得那麼差

我們拿掉人工血管將傷口整個打開
專科護理師照顧了快一個月才有辦法縫合傷口起來
這樣的併發症令人印象深刻

說起這個病人
故事可長的哩
在我還沒有領悟到廔管縫合設計的真正美技前
我幫她做了一個上臂手肘上的橈動脈至手肘上的頭臂靜脈的橋接手術

按照我的經驗這樣的作法只是短暫的讓還有不錯上臂的頭臂靜脈的病人
可以迅速可以使用自身的血管來洗腎
算不上一個標準可以長期使用的廔管

病人在洗腎診所洗腎洗了七八年陸續在內科做過幾次氣球擴張
竟然都是利用這個一小半人工血管一大半是自身血管的混合型廔管洗腎
後來病人的左手就出現反復的水腫靜脈高壓的症狀
時常必須到內科作氣球擴張才能改善

病人接受其他醫師的建議希望在右手再做一個新的廔管
結果就像其他地方的人工廔管一樣
一下子就塞住了
結果病人還是利用左手上臂有些問題的自身廔管艱難地持續在洗腎
左手臂時腫時不腫
腫得利害的話就會轉來內科作氣球擴張
每次做完手臂就會消腫一些

這次來外科門診
是因為在內科做完氣球擴張發現左手比原本還要腫
我們調來內科做的血管攝影
發現這次內科除了通了狹窄的頭臂靜脈之外還從股靜脈逆行性的將左手上臂肱靜脈
做了靜脈的氣球擴張
我看得一片迷惘
血流的下游阻塞為什麼要通近端支流呢???

我猜測是內科醫師希望解決廔管靜脈端引流不足容易阻塞的問題
所以不嫌麻煩的將原先頭臂靜脈與鎖骨下靜脈交接狹窄處通好了之後還加上遠端肱靜脈
的氣球擴張手術
可是用學理來看打開這個逆向的支流反而會加重末端肢體的靜脈高壓症
結局就是洗腎血流變好一點可是左手卻變得腫得更厲害

我在門診思考了一下
覺得想要一勞永逸解決廔管反覆狹窄阻塞以及末端肢體靜脈高壓的這兩個棘手問題
還是要藉助於靜脈支架
只是血管支架在髂骨動脈以外皆需要自費
支架的價格紊亂
從三四萬元到十幾萬元都有
我們請家屬自費醫院最便宜的自費支架
打算將他反覆狹窄阻塞的頭臂靜脈到鎖骨下靜脈的地方使用支架一次將它
擴張不要讓它再度狹窄回來( recoil )

手術可以使用局部麻醉可是病人堅持使用全身麻醉
利用原先作洗腎廔管氣球擴張的技巧
先做一個術前的廔管攝影

可以在血管攝影上看到大量的廔管血流往末端肢體的深層靜脈衝
果然是靜脈高壓的表現

我們利用可以測量血管長度與寬度的sizing catheter 選擇適當大小長度的支架
擺上支架
再做一次血管攝影


哈, 發現還是有逆行性的血流衝到上臂的肱靜脈
猜測是支架內的血管還未完全擴張完全
我選擇一個適當大小的氣球導管伸到支架內企圖作支架後的擴張


做完氣球擴張後再做一次血管攝影
這下子就發現上臂廔管的血流不再往回流到上臂的深層靜脈
廔管的強勁動脈血流已經順利的流向鎖骨下靜脈不再往回衝了
這下子應該可以解決左手臂靜脈高壓的問題了
接下來只等病人一個禮拜後回診看看是否左手臂可以順利消腫



報告報告
病人回來門診
直誇做完手術後三天就全部消腫
連手背的皺紋都跑出來了
效果真是超棒的,..,,

有需要ㄍ一ㄥ成這樣嗎???

從日本度假一週回來
急忙恢復原本的生活步調
結果一早跑去開晨會...
唉, 竟然被放鴿子了...

沒關係
這些學生全部裝傻誰也沒把年假完的這第一個晨會放在心上
真是氣死我了...

看著胸腔外科消化外科醫師已經聚眾在護理站改病歷教學回診
越看越令人生氣...

一直撐到八點半
開始年假完的第一個門診
聽跟診小姐說前幾天雖然醫院已經恢復正常門診
可是往往一排外科診間都是代診醫師看門診
只有我們老闆大年初的還親自跑來自己看門診
哈
醫院的政策就是會讓人想要多休一點假
勿怪勿怪！

今天的病人
沒有想像的多
還是有一些人硬是在家撐了一個禮拜等到我休假結束後才來門診
門口堆了一大堆坐著輪椅的病人
讓我有些錯愕

這個病人的名字有點眼熟
我還以為是過年前開過刀的病人
躺在輪椅上流著口水
神智不清
就像是才中風過沒多久的病人一樣

家屬很熱情的跟我打招呼
可是遍尋病歷
就是找不到我曾經幫他開過刀的紀錄
哈
原來是一個月前曾經被洗腎室衛教小姐押來門診希望在血中毒素沒有竄得太高之前
趕緊做一個洗腎廔管
結果在門診講了三十分鐘
問了一大堆問題
也排了開刀的日子
結果日子一到他卻怎麼樣也不來開刀

過年前
病人已經很不對勁了
吃不下飯噁心嘔吐沒精神全身水腫
洗腎室希望他來做一個暫時性的洗腎導管
先洗腎幾次
再來做洗腎廔管
結果病人還是再次放我們鴿子
...

好了
病人前一天來急診
已經人陷入瞻妄躁動不安的狀態
晚上睡不著覺整夜看到東西在天花板上爬
急診室醫師排了電腦斷層檢查沒看到什麼腦瘤腦中風
發現病人的毒素已經竄到非緊急洗腎不可的程度
結果病人也是吵著不住院
家人帶他到醫院旁邊的精神科醫院拿了一堆鎮靜安眠藥
吃了兩劑
就變成我看到的一陣痴呆流口水好像中風了的模樣...

唉
這讓我想到以前學院的一位老師
也是糖尿病撐著不洗腎
在家裡精神病一樣發作
送到急診室緊急住院洗腎
過了快兩個月才認得家裡的人
醒過來後完全忘記一兩個月來住院急救開刀的種種事情
連回來我的門診也忘記是我親自幫他緊急開刀的...

這就是出名的尿毒性腦病變
碰過一次
總可以將醫師家人嚇得半死
病人就像是精神分裂症發作一模一樣
變得暴躁不可理喻
讓家人害怕吃驚....

我趕緊安排病人到手術室開刀
先做一個暫時性的洗腎通路
希望病人可以先洗幾次腎後
神智清楚一些營養好一些比較不喘一些我們再將洗腎通路做起來
讓他有機會可以盡快恢復正常生活步調

所以生病聽醫師的建議
乖乖的洗腎
還是可以保得百年生
有許多病人在洗腎室洗了三四十年沒事人一樣
有什麼好ㄍ一ㄥ的呢...
洗腎以前會認為是傾家蕩產的毛病
現在早就變成重大傷病不需付一毛錢
現在的醫療技術醫師可以幫忙想許多辦法讓病人甚至可以正常上班
以前侯文詠寫過的短篇小說
一群病人走後門死命拜託醫師讓他可以洗腎救命的可憐情節已經不復可見了...
勇敢面對吧!!

腋靜脈大爆炸

昨天是我們一年一度的忘年會
想起前兩年的恐怖景象
我是吃了兩顆胃藥才敢踏進餐廳門口

吃飯在我們忘年會總是個不重要的環節
反正吃滷肉飯跟山珍海味都一樣
一下子就全部吐到馬桶裡面去了

總是要在酒足飯不飽的情況下
大家才有機會把主任每年的幾萬元獎金利用各種近似酒店小姐的方法
全部賺走
大家總是玩得非常盡興
賺得十足高興

高潮還不到一半
我就接到心臟內科學弟的求救通知
原來是他在遙遠的南投分院拼命的做心導管以及氣球擴張手術
結果一個每兩三個月就會來醫院報到的病人的人工洗腎廔管被氣球撐爆了
病人瞬間腋下就腫了一個大包

學弟天才的想要使用包有鐵氟龍人工血管的周邊血管血管支架
來立即處理這個棘手的狀況
打電話請我幫忙調貨
實在可惡
兩家大廠商在台中都沒有存貨

只好請學弟將氣球撐在破裂口的地方十五分鐘
再做一個廔管攝影看看有沒有滲漏
唉
還是出血不止
這下子只能請他用氣球將這個廔管塞住將血中的抗凝血劑矯正回來
然後看著好不容易通過去的人工廔管自動阻塞
然後看情況是否轉來中國急診緊急開刀

我不知道是否急診室的學弟太體貼我們了
竟然在病人到了急診室後沒有通知我
病人的血壓正常血色素正常
腋下的瘀青血腫也沒有繼續擴大
由於全院沒有外科空床
他們很勇敢的將病人放在觀察室一個晚上
隔天早上才找我去看

其實應該是內科學弟處理正確
病人沒有繼續出血
由於病人連續三四天沒有洗腎
血中的鉀離子已經高達6.7mg/dl
隨時心臟會罷工的狀態

急診室醫師希望我們只要放個暫時性的洗腎導管趕緊讓病人洗腎
可是我確有把握將病人阻塞的人工廔管修理好
讓他馬上可以用這個修理好的人工廔管順利洗腎

我等病人麻醉後打開病人靠近腋靜脈接合口的人工血管
先將血管內的血栓掏除
確定病人的人工廔管動脈端是暢通強勁的
接著我考慮要用一條粗大的人工血管將這個強勁的動脈血流引流到身體的表淺或者深層靜脈
完成這個阻塞的人工廔管的修理
也順便解決了腋下靜脈接合口漏血的危機

我選擇了病人左側的外頸靜脈
理由是這條靜脈又淺又大條又有非常多的分支
可以讓我這條繞道的人工血管血流順暢不易阻塞
果然接完血管真的強強滾
隔著縫線就可以感受到強勁的震顫音

開完刀
病人順利的推到洗腎室洗腎
嗯
鐵定順利的啦

我現在心裡不安的想著
如果這個靜脈接合口又塞住了
我可以使用氣球導管的技術通得過去嗎?????
唉唷
難難難....

我以前做過的類似病人
奇怪我怎麼沒印象還有回來通血管呢????
真該追蹤看看!!!

天呀, 美國的洗腎廔管也是人工血管居多!

最近幾年的電影電視訪問
開始有些話題會提到美國人自己的壞習慣
一般就是浪費, 沒有環保概念
如果您不在意他們滿地使用的塑膠或保利龍杯子刀叉盤子
您在美國的醫學會上看到的還是一個泱泱大國的樣子
有比別人更多更快的最新技術與醫學工程與材料設計以及大規模的研究
大家都相信許多美國經驗
可能還是要好好的尊重一下...

最近整理 洗腎廔管的相關的論文
赫然發現沒果田納西州的一位血管外科醫師的文章
他猛烈抨擊美國的洗腎廔管使用人工血管的比例是不正常的過高
比起日本以及一些歐洲國家
美國血管外科醫師實在太容易幫病人裝上人工廔管
這個狀況尤以美國西岸與南部居多
而不是按照他們腎臟內科倡導的的DOQI  guideline  上的準則來做

如果您看到表上的日本在1545個病人身上只裝上7%的人工廔管
而同樣的美國可以在1950個患者身上裝上42%的人工廔管
哇
真是佩服
是美國人偏胖的體型讓醫師不敢隨便勸病人使用自己血管的洗腎廔管
還是其他特殊考量
嗯
要來研究研究 ....

恐怖的洗腎廔管手術後末端肢體手指缺血....

專門做廔管的醫師
一定遇過這些病人
病人高高興興的來醫院做一個人工洗腎廔管手術
手術非常順利
開完刀眼尖一點的體貼一點的注意一點的神經小條一點的醫師
就會注意到
有些病人手術的那一邊的手顏色變白
溫度降低
哈
這個病人我一定叫他不可以超過兩天一定要回來門診檢查傷口及末端循環
我擔心他會產生人工廔管常見的併發症
竊血症候群
病人可以因為手指麻痛到想拿起菜刀將手指切掉
可以因為晚一點回診
手指發黑壞死麻木
影響重要的手指甚至整隻手的功能
就像我之前的文章提到的
連哈佛大學兒童醫學院的院長女兒拜託最厲害最有經驗的血管外科醫師做完廔管手術後
他的女兒的三隻指頭發黑壞死
最後只能忍痛切除小女兒用來彈奏美妙鋼琴樂章的手
.....

所以自從我看完韓德爾的回憶錄
我老是開完人工的洗腎廔管
都會握握病人的兩隻手
一定要確定病人的兩手溫度沒有差別太大才會放心

竊血症候群
簡單的說
就是當病人原先動脈的阻力太大
尤其是原先一手的兩條動脈有一邊阻塞了
或是病人有厲害的動脈硬化尤其糖尿病的病人
一旦醫師事前沒有做Allen test 這類粗淺的評估
那麼只要醫師將廔管建立在這樣的手上
不管是前臂或是上臂的人工廔管甚至是自己血管的洗腎廔管
病人原先很難流到末稍手指的動脈血就會大量的從近心端與遠心端的動脈
一起流進這個新建立的廔管中
造成原先勉強夠用的指頭動脈血液供應不足
病人可以出現指頭變白發麻甚至發黑壞死
這就是所謂的竊血症候群

我剛入行的時候
以為竊血症候群是醫師沒有接好血管
扯爛了縫壞了病人自己的遠心端動脈
造成遠端肢體供血不足
根本就是想錯了
應該是縫得愈好
應該流到末稍的動脈血就被縫好的廔管偷走的愈多
症狀愈厲害

遇到這類病人
我們怎麼辦
唉
難道要讓病人用暫時性洗腎廔管一輩子嗎>???

有空來查一查....

啊, 那個醫師太年輕還不行啦.... 我哩咧...

今天門診來了一個兩三年年多前學長親手做的動靜脈廔管
因為血管過了兩年多卻一直漲不起來無法順利使用
所以他聽其他病人的介紹跑到另外一個醫師那裡
那位醫師幫他做了動靜脈廔管的修整手術, 將靜脈狹窄的那一小段靜脈切除不用
將遠端廔管往手肘的方向移了5-6公分
結果不到兩個月廔管就長好了

他很高興的來我的門診要求拿掉已經擺了可能已有兩年多的右頸希克曼管
順便也小小 complain 一下
當然就是唸一唸我們醫院的腎臟內科醫師照顧不週, 醫師沒愛心, 態度冷淡, 放置鼠蹊部的暫時性洗腎導管時有多麼痛苦難受....
最重要的是批評我們醫院的接血管醫師不夠老練
讓我吃驚的是病人宣稱: 後來幫我做第二次手術的那位醫師說"XXX做洗腎廔管還太年輕....."
還直說他就是不知道避開病人血管不好的地方
才害病人等了一年多才能成功使用廔管洗腎.....

即使我已經聽過這類病人太多的抱怨
我還是為學長背地被人那麼罵覺得很不值
首先, 洗腎廔管漲不起來除了廔管接口是個重要的決斷問題
病人自己的血管有沒有手術前就存在的血管狹窄阻塞也是最重要因素
我們學長的縫合血管技術是好得不得了
血管上的縫線幾乎是跟教科書畫的圖一樣等距
也注意一切荷包效應, 血管走向等等細節...
我才不相信他做的接合口會有任何問題

最大的可能還是病人血管的問題
這種接完血管結果在接口附近病人的靜脈沒有順利漲起來
有可能是以前打針的地方造成血管受損狹窄
也有可能是外科醫師處理這一段血管的時候將血管上的營養靜脈剝除過份乾淨造成血管日後慢慢纖維化狹窄
我們跟心臟內科這幾年一直使用氣球擴張術處理這類的病人問題
有相當亮眼的成績
病例數我想都可以寫一篇國外期刊會有興趣的論文了

我奇怪的是
為什麼病人新做的洗腎廔管沒成功漲起來
卻沒有腎臟科醫師請他過來給我們心臟外科醫師看一看
是病人沒在我們醫院洗腎的關係呢?
還是心臟外科醫師都太過驕傲
沒習慣叫做過廔管手術的病人再回來門診檢查廔管是否依正常的速度逐漸漲大成熟
還是外科醫師不好意思病人多花錢看門診????

而且以目前心臟內科與腎臟內科醫師的良好聯繫關係
不太有可能這種非常容易處理的血管竟然沒有試試氣球擴張手術直接在找另一位心臟外科醫師重新做一次廔管...
真是令人納悶.....

已經訓練過有些漲大的血管
當然做第二次手術的醫師比第一次作手術的醫師好做太多
沒辦法以那樣不平等的立足點來做比較
可是我很不解為什麼會有同行醫師會因為終於手術成功的病人的迷湯
就非常自豪的批評前一位醫師
這違反醫師間該有的應對進退
誰不知道沒有一位醫師做的廔管手術是百分之百保證成功的...
我們有能力有經驗做手術造成的任何問題bailout 的處理
一樣可以有效達成病人使用廔管洗腎的目的
我不覺得做第二次第三次處理就一定代表手術技術比較差
我只是擔心
我是不是以後也會如同那位豪氣干雲的醫師一樣   老狗學不了新把戲？？
翻來覆去救只有那幾招, 所以腦袋瓜內沒有別的想法只好一直跟病人說
" 啊, 你在別的醫院的手術太爛了..., 我還是幫你重做吧...."
真的這樣的醫師就比較好嗎???
我很懷疑也深自警惕....

連續兩個做完洗腎廔管不到三天阻塞的病人....

每個心臟外科總醫師總要經過洗腎廔管手術千人斬的磨練
X榮心臟外科總醫師的畢業禮就是洗腎廔管千人斬送一支手術用放大鏡
以醫院的容量而言
一個月十多個至二三十多個新做的洗腎廔管
如果不含洗腎廔管阻塞的處理
要完成千人斬一定要超過五六年的時間

似乎是不可能的任務
所以在有限的資源中
保握機會小心謹慎的學習接一個好血管是必要的態度
（聽起來有些像阿芳的做個好泡菜是家庭主婦的...)

今天的門診
真是悲情門診
許多原本高興進來診間的家屬病人一聽到洗腎廔管阻塞了
簡直快要把我的頭捏掉了
一個是原本做在前臂的廔管因為感染拿掉同時在同側上臂做了一個新的人工廔管, 很難相信這種廔管也可以做到塞掉
另一個是原本希望有機會作右手自身血管的洗腎廔管卻因為術前超音波發現表淺靜脈非常小而且有一段阻塞沒血流的樣子選擇做了前臂的人工廔管
兩個病人都因為年老無法配合再加上關節僵硬無法將手橫擺打直選擇用全身麻醉處理廔管
結果卻是全塞住了...
我哩列..

第一個病人我打開血管嘗試做血栓清除才發現清除血栓的氣球導管完全無法通過靜脈接口端
我換做親水性不銹鋼導絲也是無法順利通過
只好打開傷口重新接過一次
同樣的作法用在動脈端一樣發現氣球導管以及親水性gudiewire都無法進入動脈接口端
咦
動脈接口應該是比較不容易出問題的一邊
我又碎碎念的將動脈接口打開
哈
我們天才的住院醫師將動脈端接在病人已經漲大變厚的深層靜脈了
將人工一頭接在血流量甚大的深層靜脈另一端接在血流量小一點的另一頭深層靜脈
壓力差可能不到5毫米汞柱
會通才怪
重新找出藏在深層靜脈底下嚴重沾黏的動脈這下總算恢復應有的震顫音
希望這個血管不會又塞住了
也希望傷口不會爛掉....

另一個病人
開刀發現靜脈端事實上接得還不錯掏掉血塊還可以感受到慢慢往外流出來的血流
只是似乎住院醫師選擇接在一個非常小的深層靜脈上
比起我自己在手術前幫病人做的血管超音波發現病人手肘上漲得很大的基底靜脈而言
我很好奇為什麼手術前做了超音波了還不知道將靜脈接口端擺在大一點的靜脈上頭
偏偏要選擇又細又沒把握的手肘前深層靜脈

這個病人接血管的難度很高是因為他的手根本活動範圍不到三十度
不像正常人可以輕鬆得將手往外伸展90度以上
所以在沒有全身麻醉的狀況下
我們很勉強又殘忍的將血管延長接到手肘上的基底靜脈
唉
我很懷疑這樣的手術是不是太難為病人了
還有這種狀態下接血管的品質會好嗎 ？？？
病人做完
血管震顫音勉強還可以
同樣希望兩天後回來門診血管依然暢通
不然....
我一定會被家屬抬出去 K 一頓

親手接的血管也阻塞了...

我一直覺得血管外科醫師做廔管一定要會通暢
否則真難想像萬一縫合重要的血管比如說心臟冠狀動脈繞道血管時
接合的血管阻塞了怎麼辦..
至於手術後產生淤清血腫傷口感染
或使用一陣子之後發生廔管變成血管瘤或是血管感染阻塞
都可以處理比較可以接受...

我就沒辦法接受接完洗腎廔管之後隔一兩天回來門診就發現廔管阻塞
從我擔任心臟血管外科總醫師主治醫師以來
的確發生了好幾次這種情形
每次都讓我難過不已
我的腦袋瓜會不斷重複接血管時候的畫面
思考到底那個步驟出了問題
是靜脈太小或是靜脈品質太差近端有病灶等等還是動脈硬化或是血流不足是接口吻合技術失誤是接口處理太粗魯還是有血管外的脂肪異物小血栓沒有小心拿掉還是血管轉了半圈血管方向不對人工血管轉折不順高低不平還是太短或太長壓迫或是拉扯到血管....

總之, 雖然是個小小手術, 總是有一大堆東西必須注意
總之, 必須我都神經兮兮的要再三確定放開血管夾後一定要有不錯的血流震顫
總之,要手術後沒有厲害的出血或滲血...

這麼多年我已經很少在手術後發現震顫聲不良
所以病人隔幾天或隔一週或兩週回來拆線
也很少發現廔管塞住了

所以那一天我親手做的一個病人回來門診時候摸不到血流震顫我還真是無法接受非常自責
明明病人離開手術台我還在確認一次有明顯血流震顫才讓她回家
怎麼可能兩天之後回來門診就什麼都摸不到了呢???
幸好病人願意讓我再打開傷口檢查一下
講好的條件是希望傷口不要再擴大也不要改成人工廔管

哈, 還好手術前我確定病人的前臂表淺靜脈是不錯的
所以我相信只要確定動脈血流沒有問題
應該還可以原地重接一次

我懷著小心崇敬的精神
打開兩天前縫得非常漂亮的傷口
發現病人的靜脈已經完全阻塞也一條超過八公分的血栓從接口一直延續到手肘前
更驚人的是動脈也塞掉了
整個接口附近的橈動脈塞了有兩三公分長
完全沒有血流

我將接口以細尖刀小心拆開
發現靜脈的血栓由於阻塞時間不久很容易可以清除掉
可是動脈血栓卻發現牢牢的黏在血管內膜上只能小心翼翼的一小塊一小塊在不傷害動脈內膜的情況下慢慢清除乾淨
接下來便是測試動脈兩頭的血流
或許病人這次手術非常緊張
所以血流非常強勁讓人放心
我在不增加病人傷口長度的情況下這次將靜脈與動脈分離得更長
期望接口沒有任何的不適當的張力
我將靜脈與動脈切口從原先的一公分一口氣剪成兩公分大將原先不盡理想的血管壁與血管內膜留在第二次接口的中段希望不會因為不理想的血管內膜又造成第二次的血栓

我緩慢的用最細的縫線確實的在不造成任何不當的荷包效應的謹慎態度下縫完血管
再將可能因為血管扭折產生小漏血的地方完全縫合確實
這次完美的以眼鏡蛇頭般的姿態趴在動脈上
血流震顫可以隔著縫線非常明顯的感受到

最後在確定整條靜脈沒有過大拉扯張力下我縫合傷口期待病人隔天廔管依然暢通


還好還好
這次的血流震顫明顯的超過上次
隔天回來門診一摸又更強了
希望在短暫的使用抗凝血劑以及阿司匹靈的保護下
他之前因為血栓受傷的血管內膜可以自動修補恢復正常
然後一個月或頂多兩個月後廔管便可以正常使用
....

事情過了幾天了
我還是在思考整個開刀過程有無不理想的地方
我發現動脈內膜似乎被血管夾夾得有些受傷
極有可能是分離血管時由於傷口受限
使用過多的拉力拉扯動脈
造成動脈後壁的血管內皮損壞
當然也有可能是切開動脈的一剎那刀片劃到了動脈後壁
只是我都會習慣看一下動脈後壁應該不會有這個問題沒當場發現

所以這幾天我都學主任一樣把動靜脈都盡量分離的遠一些長一些讓我在夾血管的時候
不需向上拉扯血管造成血管受損或是血管攣縮自己卻不知道
哈,  這幾天的病人果然廔管完成後都非常強勁
嗯, 又學到一個教訓了....

人工洗腎廔管塞住了就沒救了嗎?

門診來了一個三年前作左手前臂人工洗腎廔管的病人
因為水災的時候洗腎廔管阻塞了
洗腎診所請他自己找個地方通血管
結果他聽從隔壁洗腎患者的建議跑到中部做了相當多洗腎廔管非常有名氣的醫師那裡
醫師也沒幫他通血管直接幫他做了上臂的人工洗腎廔管
做完隔天馬上塞住
他跑去那位醫師那裡結果又換來另一根人工的洗腎廔管讓他錯愕不已
等他再來看我的門診時, 那個新做的第二根人工洗腎廔管又塞住了

看他氣急敗壞的告訴我多麼後悔去那位名醫那裡處理洗腎廔管
訴說著另外一個病友雖然也是人工廔管塞住來我們醫院通完血塊做了氣球擴張術
現在超過半年了也沒再出問題
希望我可以幫他處理一下
還堅持要我給他我的聯絡電話

這種情形似乎一直發生
連我們總醫師或是我自己做的人工洗腎廔管尤其修理人工洗腎廔管靜脈接口端的時候
即使非常小心的把接口做得非常完美
病人還是可以三天後就來門診或急診宣布我們接的血管已經再度阻塞了
結果就是病人受苦了健保局花了兩條昂貴人工血管的錢, 病人到後來還是必須換家醫院做血栓清除與氣球擴張手術

我的感覺洗腎廔管的血管縫合也跟冠狀動脈繞道手術一樣
急性阻塞就是容易發生在接完血管的前幾天然後阻塞率持續下降到一年後呈現幾乎持平的狀況然後到兩年左右又極劇增高
要避免這種情形
似乎還是關係在病人的血壓與心臟功能穩定度
再來最重要的還是外科醫師處理血管的謹慎度與技巧
最後是有沒有氣球擴張的技術則是維持這種稍微有一點不理想的洗腎廔管持續暢通愈來愈重要的關鍵

整個中部地區有能力操作氣球擴張手術的醫師
屈指可數
對於沒有這種設備與技術的診所與醫院
即使再有經驗的洗腎廔管大師
還是會受限於此無法用最簡單的方法維持患者人工廔管再度暢通
只能重做人工廔管或是做靜脈接口端的整形手術
病人必須忍受再次的手術疼痛水腫
可能還必須再插一次脖子的暫時性洗腎導管
非常麻煩

所以我一直告訴患者
雖然人工廔管難免不了會阻塞最後走向如同人類動脈硬化到完全通不了的地步
就像下圖我們切下來病人阻塞的人工廔管橫斷面一看
這通得過去嗎????

可是我們還是希望可以修理的時候盡量修理不要貿然做新的人工廔管
可能不見得比較好
許多在我們這裡通過廔管的腎友
大致可以接受這樣的說法
大概維持一年通三次至四次的頻率
可能可以大大提升我們人工洗腎廔管的" 再次暢通率" ( secondary patency)
雖然還沒有大規模研究證實
但我有預感我們目前的作法應該是非常對的

那個醫師只會勸病人做人工血管的洗腎廔管...真X德....

看過美國腎臟學會NKF-KDOQI  guideline的醫師都知道
洗腎廔管還是以自己的血管最棒是第一優先選擇
理由是才有可能使用得超過十年不會出問題
比較有抵抗血栓抗感染的能力

這個禮拜連續來了三個靜脈很不錯可是動脈卻不大理想的病人
讓我有些猶豫是否勸這種病人第一次開刀直接使用人工血管將血管接在手肘前
就像那個出名的專用人工血管來做洗腎廔管的大師一樣
第一考量一定用人工血管不管使用在前臂或上臂
病人的動靜脈都可以接在比較大管徑的地方
第一次的暢通率一定比較好( primary patency  )
可能病人只要開一次刀就可以洗腎洗很久不需做第二次甚至第三次第四次的處理

偏偏三個病人我還是選擇接自己的血管
兩個前臂表淺靜脈都是埋得很深可是都可以在超音波下看到不超過三毫米以上的血管直徑雖然橈動脈偏小我使用8-0最細的縫線用比較精細的針距在不造成太大荷包效應( purse-string ) 的前提下小心完成接口都讓病人的表淺靜脈得到非常大的血流＼
第三個病例則是已經在外院做過手腕附近的廔管可是失敗
我摸他橈動脈幾乎沒有太大的博動超音波下雖然橈動脈還可以看到1.5毫米左右的管徑可是血流已經明顯不行
雖然轉診來的腎臟科醫師希望我做血栓清除手術
可是檢查病人的上臂有漂亮的頭臂靜脈以及基底靜脈
我還是勸病人將洗腎廔管改在手肘前
好處是這裡的橈動脈博動明顯還有以後可以輕鬆得利用基底靜脈與頭臂靜脈來洗腎完全不需使用人工血管
果然一個小時後
完成手術我可以明顯的摸到在上臂基底靜脈與頭臂靜脈都有明顯的震顫音
相信他日後一定可以如我計畫的一樣
等血管成熟漲大就可以輕鬆的使用許多年

類似的患者很多
經過術前仔細的觸診與超音波檢查
我們的洗腎廔管患者幾乎都使用自己身上的血管很少使用人工血管
以我的記憶來看
以前一個月用掉人工血管30-40條
目前可能已經變成頂多一個禮拜三四條了
希望這樣的作法可以得到患者的認同也可以在中部打出一些名號

下次我希望可以聽到家屬說" 那個李醫師,  都可以盡量讓病人作自己血管的洗腎廔管....."
就跟傳說中的大師劉醫師一樣
哈...

那個李醫師看都沒看出來....

今天來個病人是之前出去開業的腎臟科學弟轉介來的病人
因為左手洗腎人工廔管因血栓及嚴重內膜增生" 刮除" 手術後沒幾天人工血管感染
我讓他緊急住院做了右側腹股溝暫時性的洗腎雙腔導管管先洗了腎
讓麻醉醫師滿意後隔天再全身麻醉將幾乎全部人工洗腎廔管拿掉
再打了好幾天的抗生素傷口勤加換藥後
最後我們在病人右側頸部做了可以撐比較久的希克曼管
好不容易病人擺脫敗血症
住了一個禮拜
在DRG總額預算的尺度下出院了...

住院期間
我看了他好多次每次查房一定被罵
要嗎抱怨插管的時候流血過多害他頭暈要求輸血又不幫忙輸讓他迫不亟待的迅速辦理出院到洗腎診所輸血
要嗎抱怨一條人工血管他用了四五年沒事
被我們總醫師搞壞了....

天可憐見
他的血色素可是從9.0掉到8.8屬於洗腎患者的正常範圍
當然可以不需輸血就不要冒輸血的危險
至於洗腎人工廔管可以用超過四年已經萬幸了...

所以套句我時常跟病人說的話
我們外科醫師若在疾病的末期接手治療病人的話多半是結局悽慘被罵的比較多了啦...
只因為要讓他嚴重內膜增生的人工洗腎廔管可以在撐一陣子
我們動用了做腦下垂體手術的刮杓拼命的拿掉增生的假性血管內膜
卻因為洗腎紮針後細菌感染
最後落得整條洗腎廔管拿掉住院一週的慘劇實在可以想見

所以我已經心理準備好從住院到出院我就是每天到他床前被他罵的份了
還好出院了...

他昨天到門診來檢查傷口
整個傷口已經長出漂亮的肉芽組織
眼看就快可以自行癒合的樣子
因為使用海藻棉
的確讓這類患者可以迅速長出肉芽只需每天自己換一次藥
非常方便
壞就壞在我有些奇怪紗布的滲液有些多沒有仔細檢查
就讓護士小姐幫他換好藥希望他照樣換藥一個禮拜回來一次看癒合進度就可以了

結果病人回家換藥的時候就從傷口末稍擠出一堆膿出來了
他嚇得又掛號回來門診
非常生氣的在別的主治醫師面前罵了我一頓
" 那個李醫師, 看都看不出來 不知道在幹嘛 那個膿這麼多怎麼可能會好....."
我們檢查了一下
嚇,  藏在快要癒合的傷口末端竟然還有一小段不到兩公分的人工血管
一定是當初總醫師拿掉人工血管時因為沾黏沒有完全移除乾淨
造成傷口雖然九成以上快要好了
偏偏傷口末端產生了一個discharge sinus 膿液當然流不停

唉,
我想我只能怨嘆我這輩子大概在他的心目中很難由黑翻紅了
反正李醫師對不起你
已經羞愧得無地自容了
只希望他這次快快好起來
趕快投入另一位做洗腎廔管大師的懷抱吧...

就這個例子
我看拿掉人工血管的時候還是要摸一摸有沒有因為拉扯沾黏斷在裡面的人工血管
不要讓丟臉的事情再一次發生
喔
真是沒臉面對這個病人...

手肘前的洗腎廔管過短怎麼辦

一般洗腎廔管以自身的血管來做手術是最佳優選
選擇的位置是非慣用手的手腕處或是手肘前如果非慣用手沒有大的血管
而慣用手那一邊確有不錯的血管
按照美國腎臟學會準則還是應該優先選用自身血管來做動脈脈廔管而非一定要在非慣用手做人工血管的洗腎廔管

可是還是有許多病人
乖乖的聽從醫師的指示做手肘前的自身血管的洗腎廔管
可是過了一個月兩個月卻發現這樣的廔管一般可以造成手肘前或是上臂至少有兩條血管兩三處地方可以拿來紮針洗腎; 可是還是蠻常遇見病人的血管只剩下一條往手肘內側走( 一般稱為正中肘靜脈走向基底靜脈 ) 雖然這條血管可以變大變粗血流一般也不錯可是往往只有短短的一小段很快就鑽進上臂內側的深層筋膜下很難紮針, 當然就很難拿來洗腎

遇到這樣的病人
只能說一開始評估手術的時候還是應該盡量看看病人的上臂表淺靜脈( 指的是頭臂靜脈 ) 是否有機會被這個手肘前的動靜脈廔管供應得到, 讓病人手術結束後可以擁有上臂外側漲大的一條頭臂靜脈以及上臂內側漲大的一條基底靜脈, 如果還加上手肘前的Y 型表淺靜脈那麼就不愁沒地方打針洗腎
可是真的發現病人只有短短的一條基底靜脈時也只好硬著頭皮計畫看看可不可以想辦法讓病人
可以裝一條人工血管或做個什麼修整手術讓他上臂的血管可以用
以前常做的方法有三
   一個是在加做一個短的人工血管的動靜脈廔管在手肘前或是上臂讓病人多一個地方可以打針洗腎
再來一個便是做所謂的表淺化手術, 將上臂的基底靜脈整條從深層筋膜下分離出來然後把一些筋膜脂肪墊在這條粗大的血管下面如此原本血管就很大可是打針卻打不到的上臂基底靜脈就浮在皮膚底下非常容易紮針洗腎
第三個方法就是在上臂的基底靜脈上縫一個至兩個球狀的人工血管球, 讓洗腎護士可以輕鬆的摸到這個擁有強大血流的血管球然後可以紮針在血管球上面來洗腎

一開始我用學長的建議以人工血管繞道手術居多, 奇怪的是這些人工血管即使接口縫得再好好像很快就阻塞了 以前我猜造成如此現象的理是原先手肘前的動靜脈廔管讓上臂的靜脈壓力上升了, 所以這個新作的人工血管廔管的動靜脈端的壓力差便沒有正常人那麼大; 後來思考發現應該跟我們時常將人工血管的動脈端放在病人手肘前已經漲大血流強勁已經可以洗腎的靜脈上, 此時的靜脈雖然擁有與動脈一樣的壓力, 所以我們以為這樣新作的人工廔管只要找一個壓力不大的深層靜脈應該就可以成功, 殊不知, 由於手肘前的動靜脈廔管時常有側枝循環, 由於側枝循環的靜脈壓力更低, 所以造成新作的人工廔管還是分不到足夠血流所以當然人工廔管的壽命比正常廔管還加倍容易夭折...

想清楚這個原因之後,
我終於知道為什麼以前作那麼多這類的病人
時常失敗
實在是手術計畫失誤的關係

所以目前我最愛的方法還是表淺化, 也就是將血管墊高到皮膚淺層不需要任何的人工血管也不需要做任何的血管吻合就可以完成讓洗腎室小姐可以輕鬆紮兩針來洗腎的目的, 而且保證血管又大又好洗
只是這樣的手術傷口實在不小
時常惹來病人的吃驚害怕
所以偶而我們還是要利用人工血管做一個新的短短的廔管在這條手臂上
只是千萬要注意

不可以將動脈端接在原先廔管血流超強幾乎可以當動脈的地方上也不可以將靜脈端放在原先血流
衝擊壓力最大的地方
否則保證這個新作的人工廔管很快就因為血流不足或兩端壓力差不夠就塞掉沒辦法用了
切記切記...

你可以想像做完洗腎廔管手術當天就可以用來洗腎嗎?

以前剛入行的時候老是奇怪
為什麼病人做完人工洗腎廔管手術沒辦法隔天馬上拿來用
不是很大一條血管隨便紮針也紮得到
有什麼難處嗎?

後來是腎臟科學長告訴我
人工洗腎廔管剛做好時病人的手會很腫
人工血管由於還沒長上內皮也容易造成出血損壞感染等併發症

所以如果病人必須做人工血管洗腎廔管
只要在一個月內必須馬上洗腎
就必須還要加上頸部的暫時性洗腎廔管洗個一個月兩個月才能來用做好的廔管

今年有廠商進口美國FDA核准的三層鐵氟龍材質的人工血管
好處是不會滲液不容易針孔流血可能比較不會造成漿液性滲漏
還有保證病人做完洗腎廔管當天就可以拿來洗腎
不會造成人工血管損壞或出血不止
只是目前還需要自費三萬多元才能選擇使用
 atrium flixene

我想這會對有些病人有好處
免除脖子插管的風險
可以考慮看看...


後記:  有個幸運的病人因為廠商拿了一條這個血管給我們試用
             所以就免錢的用了這條血管
             我們發現這條血管真的不會流淚( no weeping )
             縫針的針孔也不會冒血
             因為埋人工血管時所使用的穿血管隧道器跟血管非常密合手術後隔天
                   皮下淤血水腫的情況也大為降低
            非常理想