建立可信賴的靜脈流出道才能確保洗腎廔管阻塞的手術品質

病人來門診熱請地跟我打招呼
還不忘批評我們另外一個廔管醫師怎麼手術不行態度惡劣通完血管一洗完腎馬上廔管塞住了
他拜託洗腎診所的醫師打聽才跑來我的門診

一個前臂環形的人工血管廔管有個明顯的昨天才清過血栓的一道超過一寸長的傷口
加上一大條過手肘的靜脈端繞道人工血管一直接到幾乎腋下的地方
看來是有些歲月的痕跡
問了一下這個廔管已經使用超過四五年了
我不敢給病人太大的希望
只跟他說我盡量通通看
先請病人老公到原本醫院拿氣球擴張的血管攝影圖以及手術報告
再開立藥囑請他去櫃台結帳到藥局領兩隻血栓溶解劑
打算用血栓溶解劑溶解掉大多數的血栓
再單純使用氣球擴張做人工廔管的處理
只是人工血管的長度實在太長
有一點讓我擔心

病人昨天的手術圖片很快拿到
這是清完血栓之後發現動脈接口有個狹窄還是小血塊
可以輕鬆地處理

處理前

處理後

看起來很糟的人工血管可能是厲害的人工血管內假性內皮增生

不過還是可以輕鬆處理

靜脈流出道發現有兩條靜脈
偏偏靜脈端延伸的人工血管是接在比較小的深層靜脈上更近端的靜脈似乎全塞住了
還好透過一條交通靜脈連接至比較大的深層靜脈
看起來不知道可不可以

接下來醫師嘗試做靜脈的導絲穿入一再失敗
只好勉強將還可以處理的地方盡量做了氣球擴張

 

做完前的血管攝影發現
還是有厲害的廔管反流流到動脈接口端
表示靜脈端的阻力很大
廔管醫師可能累了或者病患喊痛喊累了
就結束手術了
結果就是才洗完腎就馬上廔管阻塞了


一研究完這些之前醫師的失敗經驗
我知道重點還是在打通一條足夠令人信任的靜脈流出道才是解決之道
我還是按照這幾年做的無切口廔管阻塞處理
使用血栓吸除以及兩隻血栓溶解劑加上氣球擴張的技巧
輕鬆地打開人工血管

環形人工血管

跨手肘的跳接人工血管

人工血管的靜脈接口端有一點點狹窄
還有一些些血塊在靜脈流出道中




試著用有些角度的導管將導絲送進交通靜脈中

結果一直失敗
導絲反而非常容易地送進比較小條的深層靜脈還順利地送入鎖骨下靜脈中


可是使用最小的氣球就是無法將氣球送過狹窄地段
使用氣球直接做一下血管攝影
證明真的在血管內
可是氣球換成3mm還是無法順利送進狹窄處

結果就是一直無法先打開至少一條可以信賴的靜脈流出道
所以又回過頭來做交通靜脈
這次使用豬尾導管很有耐心地做了約五分鐘
就讓我鉤進了有一點血塊塞在入口的交通靜脈
 
 用小氣球與大氣球盡量撐開這個交通靜脈
小氣球

通完變成這樣

 大氣球

 通完變成這樣


這下子可以在病人的廔管上摸到還不錯的震顫音了
看了一桌子的大小氣球及血管攝影導管
我決定再把比較小條的深層靜脈也打開
使用細的導絲加上細導絲專用小氣球這次終於可以通過極度狹窄區
再一路換成大汽球
最後還是打開了這一條原本幾乎塞掉的深層靜脈

最後再將環形人工血管內附著於人工血管內的殘存血塊一路處理乾淨

檢查一下動脈接口端

終於完成手術了
相信不會再一洗完腎就馬上塞住了

連續兩個做完洗腎廔管不到三天阻塞的病人....

每個心臟外科總醫師總要經過洗腎廔管手術千人斬的磨練
X榮心臟外科總醫師的畢業禮就是洗腎廔管千人斬送一支手術用放大鏡
以醫院的容量而言
一個月十多個至二三十多個新做的洗腎廔管
如果不含洗腎廔管阻塞的處理
要完成千人斬一定要超過五六年的時間

似乎是不可能的任務
所以在有限的資源中
保握機會小心謹慎的學習接一個好血管是必要的態度
（聽起來有些像阿芳的做個好泡菜是家庭主婦的...)

今天的門診
真是悲情門診
許多原本高興進來診間的家屬病人一聽到洗腎廔管阻塞了
簡直快要把我的頭捏掉了
一個是原本做在前臂的廔管因為感染拿掉同時在同側上臂做了一個新的人工廔管, 很難相信這種廔管也可以做到塞掉
另一個是原本希望有機會作右手自身血管的洗腎廔管卻因為術前超音波發現表淺靜脈非常小而且有一段阻塞沒血流的樣子選擇做了前臂的人工廔管
兩個病人都因為年老無法配合再加上關節僵硬無法將手橫擺打直選擇用全身麻醉處理廔管
結果卻是全塞住了...
我哩列..

第一個病人我打開血管嘗試做血栓清除才發現清除血栓的氣球導管完全無法通過靜脈接口端
我換做親水性不銹鋼導絲也是無法順利通過
只好打開傷口重新接過一次
同樣的作法用在動脈端一樣發現氣球導管以及親水性gudiewire都無法進入動脈接口端
咦
動脈接口應該是比較不容易出問題的一邊
我又碎碎念的將動脈接口打開
哈
我們天才的住院醫師將動脈端接在病人已經漲大變厚的深層靜脈了
將人工一頭接在血流量甚大的深層靜脈另一端接在血流量小一點的另一頭深層靜脈
壓力差可能不到5毫米汞柱
會通才怪
重新找出藏在深層靜脈底下嚴重沾黏的動脈這下總算恢復應有的震顫音
希望這個血管不會又塞住了
也希望傷口不會爛掉....

另一個病人
開刀發現靜脈端事實上接得還不錯掏掉血塊還可以感受到慢慢往外流出來的血流
只是似乎住院醫師選擇接在一個非常小的深層靜脈上
比起我自己在手術前幫病人做的血管超音波發現病人手肘上漲得很大的基底靜脈而言
我很好奇為什麼手術前做了超音波了還不知道將靜脈接口端擺在大一點的靜脈上頭
偏偏要選擇又細又沒把握的手肘前深層靜脈

這個病人接血管的難度很高是因為他的手根本活動範圍不到三十度
不像正常人可以輕鬆得將手往外伸展90度以上
所以在沒有全身麻醉的狀況下
我們很勉強又殘忍的將血管延長接到手肘上的基底靜脈
唉
我很懷疑這樣的手術是不是太難為病人了
還有這種狀態下接血管的品質會好嗎 ？？？
病人做完
血管震顫音勉強還可以
同樣希望兩天後回來門診血管依然暢通
不然....
我一定會被家屬抬出去 K 一頓

接口處鈣化動脈瘤也是多硬撐了半年---記錄人工血管髮夾彎般的窘境

我沒看過一個腎臟內科的學弟親自聯絡病人來開刀
還帶著她一路到我們開刀房
然後非常客氣的跟我交班
告訴我他身體的一般問題
以及半年前通過血管
今天早上才又塞住

啊, 原來是半年前我們總醫師通過血管的病人
病人做了一個不常做的位置的洗腎廔管
將前臂的基底靜脈接到尺骨動脈
這樣子洗腎也平安無事非常多年

其實這個位置的廔管
每次一做就會被內科主任罵
覺得將廔管做在這個位置會讓病人洗腎時手必須扭著非常痛苦
只是我們的經驗也不少許多這個位置的病人並不需要跟教科書一樣一定要做兩階段手術再將廔管血管往前挪到前臂正前方方便打針洗腎
只要暢通洗腎無虞, 病人滿意度一樣高

所以儘管罵一定會被罵
我們基於盡量使用病人自己血管的洗腎廔管的立場
還是每年作了不少這種尺骨動脈接到基底靜脈的動靜脈廔管

這個病人則是因為接口的地方日漸澎大變成一個接口動脈瘤
而基底靜脈也有嚴重鈣化狹窄
所以半年前作的血栓清除手術及血管氣球擴張手術總醫師還特地在手術記錄上交代
如果再次阻塞
應該重新做動脈的接口

所以這個週末我一接手這個病例馬上計畫在原先的血管接口處劃刀
然後分離出整個接口附近的基底靜脈與尺骨動脈
確定不會大出血之後我才將動脈瘤打開
發現原來動脈瘤裡面塞滿鈣化血栓物質可是原本的動靜脈接口只剩下不到原子筆芯大
基底靜脈也狹窄了快要五公分長

所以我再將傷口擴大一些
將基底靜脈整個劈開一直看到滿意的管徑以及健康的血管內膜為止
而尺骨動脈的動脈瘤則將動脈瘤那一段短短的尺骨動脈剪掉不要
將兩頭健康的尺骨動脈用肉眼接合起來
期望病人的尺骨動脈還可以繼續負責手部的一部份循環

最後缺少的那一段基底靜脈我以一段人工血管做置換
我按照血管方向作了一個漂亮的U -turn 般的人工血管
期望這樣的走向可以得到最大的血流也方便日後通血管的時候
不銹鋼導絲容易進去動脈端
原本的情況都很好的
我有些得意的拿這照相機照下這個奇妙的一刻

就在我關閉傷口的時候
我發現糟了
我使用沒有帶加強環的人工血管竟然隨著傷口關緊
U-turn變成髮夾彎了
我將皮下組織鬆開足夠的空間擺好血管期待血管本身的壓力可以維持我的U-turn

等到我做完手術記錄的作業再回去摸病人的手時
啊.........
原先強勁的血管震顫音不見了
我不死心的拿血管超音波來看
果然氣息奄奄
血流極弱

我趕緊再一次消毒請小姐準備器械
打開傷口
可惡...
強勁的血管震顫又跑出來了

這下子我終於知道這個位置的人工血管絕對不可以使用沒有加強環的
否則根本兩邊皮膚一夾
U-turn 就變成髮夾彎甚至變成 ">" 的形狀了了
當然血液流不過去囉

所以我又將U-turn 般的人工血管改回原本我們做最多的" 工" 字型排列
直接將人工血管由動脈側邊直統統的接到靜脈側邊
果然再一次關閉傷口的時候就沒有髮夾彎的問題了

嗯, 連這種小小地方都會出問題
還好及早發現
不然就對不起勤勞好心的內科學弟了...

親手接的血管也阻塞了...

我一直覺得血管外科醫師做廔管一定要會通暢
否則真難想像萬一縫合重要的血管比如說心臟冠狀動脈繞道血管時
接合的血管阻塞了怎麼辦..
至於手術後產生淤清血腫傷口感染
或使用一陣子之後發生廔管變成血管瘤或是血管感染阻塞
都可以處理比較可以接受...

我就沒辦法接受接完洗腎廔管之後隔一兩天回來門診就發現廔管阻塞
從我擔任心臟血管外科總醫師主治醫師以來
的確發生了好幾次這種情形
每次都讓我難過不已
我的腦袋瓜會不斷重複接血管時候的畫面
思考到底那個步驟出了問題
是靜脈太小或是靜脈品質太差近端有病灶等等還是動脈硬化或是血流不足是接口吻合技術失誤是接口處理太粗魯還是有血管外的脂肪異物小血栓沒有小心拿掉還是血管轉了半圈血管方向不對人工血管轉折不順高低不平還是太短或太長壓迫或是拉扯到血管....

總之, 雖然是個小小手術, 總是有一大堆東西必須注意
總之, 必須我都神經兮兮的要再三確定放開血管夾後一定要有不錯的血流震顫
總之,要手術後沒有厲害的出血或滲血...

這麼多年我已經很少在手術後發現震顫聲不良
所以病人隔幾天或隔一週或兩週回來拆線
也很少發現廔管塞住了

所以那一天我親手做的一個病人回來門診時候摸不到血流震顫我還真是無法接受非常自責
明明病人離開手術台我還在確認一次有明顯血流震顫才讓她回家
怎麼可能兩天之後回來門診就什麼都摸不到了呢???
幸好病人願意讓我再打開傷口檢查一下
講好的條件是希望傷口不要再擴大也不要改成人工廔管

哈, 還好手術前我確定病人的前臂表淺靜脈是不錯的
所以我相信只要確定動脈血流沒有問題
應該還可以原地重接一次

我懷著小心崇敬的精神
打開兩天前縫得非常漂亮的傷口
發現病人的靜脈已經完全阻塞也一條超過八公分的血栓從接口一直延續到手肘前
更驚人的是動脈也塞掉了
整個接口附近的橈動脈塞了有兩三公分長
完全沒有血流

我將接口以細尖刀小心拆開
發現靜脈的血栓由於阻塞時間不久很容易可以清除掉
可是動脈血栓卻發現牢牢的黏在血管內膜上只能小心翼翼的一小塊一小塊在不傷害動脈內膜的情況下慢慢清除乾淨
接下來便是測試動脈兩頭的血流
或許病人這次手術非常緊張
所以血流非常強勁讓人放心
我在不增加病人傷口長度的情況下這次將靜脈與動脈分離得更長
期望接口沒有任何的不適當的張力
我將靜脈與動脈切口從原先的一公分一口氣剪成兩公分大將原先不盡理想的血管壁與血管內膜留在第二次接口的中段希望不會因為不理想的血管內膜又造成第二次的血栓

我緩慢的用最細的縫線確實的在不造成任何不當的荷包效應的謹慎態度下縫完血管
再將可能因為血管扭折產生小漏血的地方完全縫合確實
這次完美的以眼鏡蛇頭般的姿態趴在動脈上
血流震顫可以隔著縫線非常明顯的感受到

最後在確定整條靜脈沒有過大拉扯張力下我縫合傷口期待病人隔天廔管依然暢通


還好還好
這次的血流震顫明顯的超過上次
隔天回來門診一摸又更強了
希望在短暫的使用抗凝血劑以及阿司匹靈的保護下
他之前因為血栓受傷的血管內膜可以自動修補恢復正常
然後一個月或頂多兩個月後廔管便可以正常使用
....

事情過了幾天了
我還是在思考整個開刀過程有無不理想的地方
我發現動脈內膜似乎被血管夾夾得有些受傷
極有可能是分離血管時由於傷口受限
使用過多的拉力拉扯動脈
造成動脈後壁的血管內皮損壞
當然也有可能是切開動脈的一剎那刀片劃到了動脈後壁
只是我都會習慣看一下動脈後壁應該不會有這個問題沒當場發現

所以這幾天我都學主任一樣把動靜脈都盡量分離的遠一些長一些讓我在夾血管的時候
不需向上拉扯血管造成血管受損或是血管攣縮自己卻不知道
哈,  這幾天的病人果然廔管完成後都非常強勁
嗯, 又學到一個教訓了....

人工洗腎廔管塞住了就沒救了嗎?

門診來了一個三年前作左手前臂人工洗腎廔管的病人
因為水災的時候洗腎廔管阻塞了
洗腎診所請他自己找個地方通血管
結果他聽從隔壁洗腎患者的建議跑到中部做了相當多洗腎廔管非常有名氣的醫師那裡
醫師也沒幫他通血管直接幫他做了上臂的人工洗腎廔管
做完隔天馬上塞住
他跑去那位醫師那裡結果又換來另一根人工的洗腎廔管讓他錯愕不已
等他再來看我的門診時, 那個新做的第二根人工洗腎廔管又塞住了

看他氣急敗壞的告訴我多麼後悔去那位名醫那裡處理洗腎廔管
訴說著另外一個病友雖然也是人工廔管塞住來我們醫院通完血塊做了氣球擴張術
現在超過半年了也沒再出問題
希望我可以幫他處理一下
還堅持要我給他我的聯絡電話

這種情形似乎一直發生
連我們總醫師或是我自己做的人工洗腎廔管尤其修理人工洗腎廔管靜脈接口端的時候
即使非常小心的把接口做得非常完美
病人還是可以三天後就來門診或急診宣布我們接的血管已經再度阻塞了
結果就是病人受苦了健保局花了兩條昂貴人工血管的錢, 病人到後來還是必須換家醫院做血栓清除與氣球擴張手術

我的感覺洗腎廔管的血管縫合也跟冠狀動脈繞道手術一樣
急性阻塞就是容易發生在接完血管的前幾天然後阻塞率持續下降到一年後呈現幾乎持平的狀況然後到兩年左右又極劇增高
要避免這種情形
似乎還是關係在病人的血壓與心臟功能穩定度
再來最重要的還是外科醫師處理血管的謹慎度與技巧
最後是有沒有氣球擴張的技術則是維持這種稍微有一點不理想的洗腎廔管持續暢通愈來愈重要的關鍵

整個中部地區有能力操作氣球擴張手術的醫師
屈指可數
對於沒有這種設備與技術的診所與醫院
即使再有經驗的洗腎廔管大師
還是會受限於此無法用最簡單的方法維持患者人工廔管再度暢通
只能重做人工廔管或是做靜脈接口端的整形手術
病人必須忍受再次的手術疼痛水腫
可能還必須再插一次脖子的暫時性洗腎導管
非常麻煩

所以我一直告訴患者
雖然人工廔管難免不了會阻塞最後走向如同人類動脈硬化到完全通不了的地步
就像下圖我們切下來病人阻塞的人工廔管橫斷面一看
這通得過去嗎????

可是我們還是希望可以修理的時候盡量修理不要貿然做新的人工廔管
可能不見得比較好
許多在我們這裡通過廔管的腎友
大致可以接受這樣的說法
大概維持一年通三次至四次的頻率
可能可以大大提升我們人工洗腎廔管的" 再次暢通率" ( secondary patency)
雖然還沒有大規模研究證實
但我有預感我們目前的作法應該是非常對的

那個醫師只會勸病人做人工血管的洗腎廔管...真X德....

看過美國腎臟學會NKF-KDOQI  guideline的醫師都知道
洗腎廔管還是以自己的血管最棒是第一優先選擇
理由是才有可能使用得超過十年不會出問題
比較有抵抗血栓抗感染的能力

這個禮拜連續來了三個靜脈很不錯可是動脈卻不大理想的病人
讓我有些猶豫是否勸這種病人第一次開刀直接使用人工血管將血管接在手肘前
就像那個出名的專用人工血管來做洗腎廔管的大師一樣
第一考量一定用人工血管不管使用在前臂或上臂
病人的動靜脈都可以接在比較大管徑的地方
第一次的暢通率一定比較好( primary patency  )
可能病人只要開一次刀就可以洗腎洗很久不需做第二次甚至第三次第四次的處理

偏偏三個病人我還是選擇接自己的血管
兩個前臂表淺靜脈都是埋得很深可是都可以在超音波下看到不超過三毫米以上的血管直徑雖然橈動脈偏小我使用8-0最細的縫線用比較精細的針距在不造成太大荷包效應( purse-string ) 的前提下小心完成接口都讓病人的表淺靜脈得到非常大的血流＼
第三個病例則是已經在外院做過手腕附近的廔管可是失敗
我摸他橈動脈幾乎沒有太大的博動超音波下雖然橈動脈還可以看到1.5毫米左右的管徑可是血流已經明顯不行
雖然轉診來的腎臟科醫師希望我做血栓清除手術
可是檢查病人的上臂有漂亮的頭臂靜脈以及基底靜脈
我還是勸病人將洗腎廔管改在手肘前
好處是這裡的橈動脈博動明顯還有以後可以輕鬆得利用基底靜脈與頭臂靜脈來洗腎完全不需使用人工血管
果然一個小時後
完成手術我可以明顯的摸到在上臂基底靜脈與頭臂靜脈都有明顯的震顫音
相信他日後一定可以如我計畫的一樣
等血管成熟漲大就可以輕鬆的使用許多年

類似的患者很多
經過術前仔細的觸診與超音波檢查
我們的洗腎廔管患者幾乎都使用自己身上的血管很少使用人工血管
以我的記憶來看
以前一個月用掉人工血管30-40條
目前可能已經變成頂多一個禮拜三四條了
希望這樣的作法可以得到患者的認同也可以在中部打出一些名號

下次我希望可以聽到家屬說" 那個李醫師,  都可以盡量讓病人作自己血管的洗腎廔管....."
就跟傳說中的大師劉醫師一樣
哈...

那個李醫師看都沒看出來....

今天來個病人是之前出去開業的腎臟科學弟轉介來的病人
因為左手洗腎人工廔管因血栓及嚴重內膜增生" 刮除" 手術後沒幾天人工血管感染
我讓他緊急住院做了右側腹股溝暫時性的洗腎雙腔導管管先洗了腎
讓麻醉醫師滿意後隔天再全身麻醉將幾乎全部人工洗腎廔管拿掉
再打了好幾天的抗生素傷口勤加換藥後
最後我們在病人右側頸部做了可以撐比較久的希克曼管
好不容易病人擺脫敗血症
住了一個禮拜
在DRG總額預算的尺度下出院了...

住院期間
我看了他好多次每次查房一定被罵
要嗎抱怨插管的時候流血過多害他頭暈要求輸血又不幫忙輸讓他迫不亟待的迅速辦理出院到洗腎診所輸血
要嗎抱怨一條人工血管他用了四五年沒事
被我們總醫師搞壞了....

天可憐見
他的血色素可是從9.0掉到8.8屬於洗腎患者的正常範圍
當然可以不需輸血就不要冒輸血的危險
至於洗腎人工廔管可以用超過四年已經萬幸了...

所以套句我時常跟病人說的話
我們外科醫師若在疾病的末期接手治療病人的話多半是結局悽慘被罵的比較多了啦...
只因為要讓他嚴重內膜增生的人工洗腎廔管可以在撐一陣子
我們動用了做腦下垂體手術的刮杓拼命的拿掉增生的假性血管內膜
卻因為洗腎紮針後細菌感染
最後落得整條洗腎廔管拿掉住院一週的慘劇實在可以想見

所以我已經心理準備好從住院到出院我就是每天到他床前被他罵的份了
還好出院了...

他昨天到門診來檢查傷口
整個傷口已經長出漂亮的肉芽組織
眼看就快可以自行癒合的樣子
因為使用海藻棉
的確讓這類患者可以迅速長出肉芽只需每天自己換一次藥
非常方便
壞就壞在我有些奇怪紗布的滲液有些多沒有仔細檢查
就讓護士小姐幫他換好藥希望他照樣換藥一個禮拜回來一次看癒合進度就可以了

結果病人回家換藥的時候就從傷口末稍擠出一堆膿出來了
他嚇得又掛號回來門診
非常生氣的在別的主治醫師面前罵了我一頓
" 那個李醫師, 看都看不出來 不知道在幹嘛 那個膿這麼多怎麼可能會好....."
我們檢查了一下
嚇,  藏在快要癒合的傷口末端竟然還有一小段不到兩公分的人工血管
一定是當初總醫師拿掉人工血管時因為沾黏沒有完全移除乾淨
造成傷口雖然九成以上快要好了
偏偏傷口末端產生了一個discharge sinus 膿液當然流不停

唉,
我想我只能怨嘆我這輩子大概在他的心目中很難由黑翻紅了
反正李醫師對不起你
已經羞愧得無地自容了
只希望他這次快快好起來
趕快投入另一位做洗腎廔管大師的懷抱吧...

就這個例子
我看拿掉人工血管的時候還是要摸一摸有沒有因為拉扯沾黏斷在裡面的人工血管
不要讓丟臉的事情再一次發生
喔
真是沒臉面對這個病人...

嚇死人的局部麻醉手術: 為了幫助止血打了魚精蛋白反而...

一如往常的
只要是我在門診或是開刀房的時候
總是有加不完的刀
一下子是急診室一下子是外面的洗腎室一下子又是心導管室
總是有許多患者因為洗腎廔管不通希望可以立即處理
還好最近我們的人力充足再加上專責局部麻醉房間的小姐是我們的馬吉
總是可以讓我們優先處理
終於擺脫小夜班主任的頭銜
不再一定要到小夜班才可以開始開局部麻醉小刀

反正我的印象是以前我們總是開全身麻醉的刀開到累趴還要一台接著一台的開局部麻醉小刀
老是被病人追罵
好像來中國醫藥大學通血管總是要七晚八晚才可以輪得到
所以許多病人到後來多去找內科處理了
我們就專門開內科搞不下來或沒空做的病例就做不完了

或許因為我們白天處理洗腎廔管的效率大大提高
感覺最近門診幾乎三分之一都是洗腎患者
做自己的或人工的洗腎廔管的, 作暫時性洗腎導管的, 通血栓的作氣球擴張的血管整形的廔管感染的廔管變成血管瘤的....一大堆
最怕的是內科導管室轉來的病人  沒有一個好吃的.....

我們的導管室號稱九成的洗腎廔管問題都可以成功處理
真的
外科醫師負責將動脈與靜脈相接
接下來的問題內科醫師幾乎都可以解決
難怪本院的心臟內科生意興隆
所以您可以想像當內科醫師放棄或是做不下來的血管一定都是一陀一陀硬梆梆大血塊的自己血管的洗腎廔管
非常難處理
沒有手術以清除血栓的導管開了一兩個甚至三四個洞將血塊從血管瘤中擠出來真的很難搞的下來

我甚至在想
是不是重新做一個新的比較容易
可是我就是喜歡挑戰不可能
所以那一天就有那麼一個別的醫院的洗腎室轉來內科在內科通了兩三個小時又轉來外科的病人真的讓我踢到鐵板

我原先以為病人的廔管只要動脈接口打斷重接然後再專心處理靜脈血管瘤上一陀一陀的血塊就可以解決了
結果開刀進去才發現原來兩三年前做的動脈接口是正常的血塊一掏掉馬上血流如注噴血的速度讓我壓都壓不住證明動脈接口根本沒問題
我趕快趁病人沒有流太多血的時候就將用來通血塊的傷口縫合起來
然後開始處理靜脈瘤上面一大堆硬梆梆的血塊
我使勁力氣
用壓的用擠的總是沒辦法將血塊完全去除
所以我只好分段在血管瘤上面各開一個傷口擠出全部發硬強力粘著在血管瘤壁上的血塊
然後縫完所有的切口再開始做血管攝影

這下子慘了
整個血管簡直柔腸寸斷
在血管瘤與血管瘤中間的血管根本都是嚴重狹窄
真懷疑病人這兩三年是怎麼洗腎的

所以開始使用氣球擴張來打開這些狹窄的血管
越是近心端的靜脈越好處理
結果就是剩下一個三公分長的血管靠近動脈接口沒多遠的地方不銹鋼導絲怎麼樣都過不了
我試]了十分鐘就知道這段血管還是切除換掉比較容易也比較持久耐用
所以我就拉大傷口把嚴重狹窄的血管段切除換上一段差不多大小的人工血管
整個過程我拼命打了不少抗凝血劑
以免前功盡棄
結果縫合人工血管後才知道流血不止
病人此時的出血我保守估計應該已經超過一百五十西西
所以我趕忙直接接好的血管上打入約兩百西西含有稀釋抗凝血劑的生理食鹽水
這下子更慘了
整個縫合口每個針眼就流個不停
越補越多針孔流血
所以我選擇塞入止血棉
暫時縫合傷口然後請開刀房小姐加壓
我先去做靜脈雷射手術

等到我做完靜脈雷射手術
回到房間我發現根本還是流血不止
流出來的血一點都沒有血塊形成
我猜想一定是我抗凝血劑施打過多造成
我便稀釋了一些魚精蛋白準備打入病人血管中以求中和病人血中肝素

我施打的速度也不太快
可是病人在我打完三分鐘還可以跟我聊天突然說頭暈接下來就陷入不醒人事
病人的脈搏幾乎摸不到
整個開刀房就像炸開的咖啡爐般跳了起來麻醉科別的房間的開刀房護士 七手八腳的幫忙出血打針抽藥急救
我們給氧氣使用人工甦醒器幫助病人呼吸還施打了半支的腎上腺素我也做了心臟按摩
病人奇蹟式的在兩分鐘內轉醒可以問現在時間還說剛才怎麼睡著了

我像一個被嚇傻的呆頭鵝一樣
呆立現場
遲遲不敢相信這是我第一位門診手術差一點做到病人死在手術台上的恐怖事實

檢討原因
當然與施打魚精蛋白造成過敏休克有關
可是我離開三十分鐘的時間\病人流了多少血就是我無法立即評估補充的
雖然後來抽血發現病人流血沒有超過500西西
可是這種失血量在加上過敏反應
足以致命

感謝那一天所有奔走幫忙的人
病人在病房待了半天就吵著出院回家了  完全不知道自己差一點就 ......
經過這麼一次
我才知道中國的麻醉醫師護士與開刀房護士多麼有效率
多麼優秀.....
謝謝.謝謝 Orz....

洗腎病人的氣球擴張手術老是被健保刪減

最近幫離職的學長寫申覆
發現學長離職前做了好多的氣球擴張手術只要幾個月內做超過兩三次的幾乎都被找出來刪退了

咦奇怪
好像我們醫院的心臟外科做的事情不太見容於中區不知那個醫學機構的主任唷...
每個刪退理由千篇一律都是病人短期之內來許多次非常痛苦最好重做....
對於沒有做過氣球擴張手術的心臟外科醫師的意見
我也只能無奈謙卑有禮的小心答覆

事實上洗腎患者寧願作三次氣球擴張也不願意作一次重做的洗腎廔管手術
翻開美國腎臟醫學會的DOQUI guideline的確提到如果病人的洗腎廔管需要短期內重做多次氣球擴張建議做支架或是重做新的洗腎廔管
可是這在台灣可行嗎?
台灣的周邊血管支架可是自費手術
重做新的廔管有幾位患者可以找到地方一直做下去
以平均一個廔管用兩三年壞掉的速度
病人不到十年就已經將兩隻手的血管耗盡無處可做

即使我最喜歡挑戰別的醫院判定不能再做洗腎廔管的患者
我還是認為可以修理維護的廔管還是盡量修理維持
不需早早就希望重做

我想申覆的結局都是不太理想
只是生氣被沒做過氣球擴張手術的外科醫師刪退
令人不服氣

啊, 今天真是順利呀....

星期六
誠如我所說的洗腎廔管日
總是有來自各方因為洗腎不順不通的患者利用急診門診內科洗腎室種種關係前來開刀房要求做廔管修理或血栓去除或氣球擴張血管整形手術
病人可以只要用氣球撐個三五分鐘就可以順利洗腎
也可以必須拿掉血栓加上氣球擴張加上動靜脈端兩側血管重接必須兩三個小時

這個病例是洗腎室leader聯絡
" 李醫師,  聽說星期六您們可以做洗腎廔管處理....我們這裡有三個病人, 麻煩您一下.........."
其中一個就是完全阻塞
一個月前才接受過一次單純血管整形
我們看到病人氣球擴張後的血管不是很妙
希望他一個月後回診
萬一有震顫不足, 血流量過小, 靜脈端壓力過高等洗腎廔管不順的徵兆時就安排在做一次血管攝影決定是否再做一次血管整形( 氣球擴張 )

病人因為一直洗得不錯
所以拒絕回診
可是就在五個星期後睡覺醒來廔管便塞住了

我們開個傷口進去做血栓清除, 出乎意外的是血栓非常少
推測是嚴重的動靜脈兩端狹窄的很厲害
兩邊都無法使用氣球導管做血栓清除也無順暢的前行性或逆行性血流
我們心裡想這下慘了
可能要做動靜脈兩側的血管重接才能解決了

在放棄之前
我們嘗試使用導絲guidewire 看能不能順利通進動脈端結果非常幸運的guidewire 突然間就溜進病人還沒阻塞的動脈了
我們由小氣球開始慢慢的加大氣球size很容易的動脈端開始湧出強勁的血流
此時我們知道動脈端這下子不用重接了
哈,  手術時間可以少半個小時囉

我們使用同一個方法做靜脈端
一樣幸運的
guidewire也向泥鰍般溜進病人原先完全阻塞的血管
這下我們可以做個正式的血管攝影來檢查這條廔管為甚麼會這次又塞住了

我們一一的將造成這次阻塞的病灶以氣球一個個打通
病人原先靜悄悄的洗腎廔管再次恢復成順暢的震顫音
絕對可以洗腎的非常順利

這種經驗
真是美好
利用血管攝影的設備
的確可以將原本必須重接的兩側血管毫無困難的打通
讓我想到以前無血管攝影設備時
醫師只能乖乖的重接血管
埋怨今天下班的時間又要delay 兩個小時
又要忍受開刀房小姐的冷言冷語

如今
透過有技巧的血管攝影下的操作
真的讓不可能化為可能
讓手術時間大幅減少也免了病人重新手術的痛苦

啊, 真是順利的一天

天呀, 我做的廔管也塞住了.....

我想我要勇敢面對這個事實
事實上是有個病人聽人的介紹找我開刀
我覺得他非常年輕有機會要盡量做自己的血管的動靜脈廔管
不要用人工血管
偏偏各位都知道的
我的開刀日就是滿滿的刀
結果啦
總醫師找不到我說的血管所以幫病人做了人工血管式的動靜脈廔管
我覺得ok
總是會遇到不能順利使用自己血管的洗腎患者
雖然我不滿意才五十歲的病人就要使用人工血管
只要接得順暢
還可以接受啦....

做完人工血管隔天病人的手就腫得像剛發好等著烤出爐的麵包團一樣
嚇得病人先生帶著他衝到急診室
經過急診醫師貼心的處理以及肌肉注射止痛藥的撫慰
病人及家屬滿意的回家
等著回來門診檢查傷口拆線
回來門診病人老公抱怨我們沒有貼心的告知手術後會水腫害他們跑到急診室去處理
還好現在都消腫了
"都消腫了????"
我的心理嘟嚷了一聲
果不期然   廔管阻塞了

拼著被家屬及病人罵到臭頭的尷尬表情
我希望病人可以再讓我有一次機會幫她清血塊重新做人工血管繞道
即使我們的手術前說明書告知有一至三成的病人無法第一次手術就成功完成動靜脈廔管
家屬及病人還是非常失望
我心裡想啊   我多年來的聲望......
玩笑歸玩笑
病人很有義氣的選擇在我們醫院完成第二次手術
這次手術我們使用全身麻醉希望病人至少不會痛得像上次一樣
我打開傷口確定病人的血管靜脈端果然阻塞很厲害完全無法暢通清除血塊
我做了靜脈端的重新繞道手術並一而再的確定手術後的血流非常暢通一直到恢復室為止

不到六個小時
病房小姐通知她們已經聽不到血流聲音了
我慌張的跑去檢查病人
哦 NO.......
病人的老公聽到要再做一次手術臉色大變病人變成不講話的木偶
可是我確定我已經無法接得再好了呀
唉, 該做的還是要做呀
幸虧我們主任的三吋不爛之舌
病人又同意讓我們解決問題
我們講好在另外一隻手作一個新的廔管使用我們主任建議的由右手腕撓動脈接一條人工血管到手肘前的深層靜脈
打開傷口
我才知道病人的橈動脈不到1.5毫米大概就是我們接心臟血管的那個大小搞不好還要小一些
我用顫抖的手希望作出一個完美的吻合
事與願違
得到的血流量唉  差到不行
是吻合端太小, 是荷包效應太大? 是血管攣縮? 是我眼花了縫到不該縫的地方嗎?
我雙手發抖的摸著病人似有似無的血流震顫音都無法說服自己這樣的血管可以通暢超過兩個小時....
接下來我把希望放在早上的左手前臂半圓形的人工血管動靜脈廔管上
我應該有把握把左手血管打通
只要給我血管攝影設備
還好老天爺愛護我
我遇到非常有耐心的開刀房小姐
幫我架設所有血管攝影設備
我馬上通完血塊開始照相
發現左手洗腎廔管阻塞的原因是
病人的動脈端接口還殘存狹窄的問題還有靜脈端接口非常順暢可是再上去卻有血管攣縮的現象
雖說我們早上的血流量夠
理學檢查也摸到很強的震顫音
就差照個像而已
不知怎麼的左手新作的人工血管繞道還是阻塞掉了
我們做了靜脈端攣縮血管的氣球擴張做了舊動脈接口的氣球擴張
血流就變成嚇嚇叫了
我們還使用了抗凝血劑希望這些對血管有傷害的動作
我們並須讓血管有機會修復不要馬上阻塞

隔天查房是個緊張的時刻
結果是右手新作的廔管血流仍然存在而且明顯比昨天好得多
左手通完血塊再加上氣球擴張手術的廔管也嚇嚇叫
這下子好了
兩條洗腎廔管
哎呀....

我的洗腎廔管怎麼一個月就要通一次

洗腎廔管阻塞是洗腎患者的最痛
尤其是無法使用自己的血管而必須以人工血管來作動靜脈廔管的患者
使用人工血管的患者往往半年, 一年, 頂多兩三年就會因洗腎不順或廔管阻塞必須接受血管整形手術甚至血栓清除
以前外科醫師只負責清除血塊, 然後依經驗及觸診決定是否需要轉診到心導管室做進一步的處理, 也就是所謂的血管攝影及氣球擴張手術, 所以即使很有經驗的血管外科醫師也時常不知道血管的狀況到底如何, 為什麼會塞住, 通完好不好, 洗腎會不會有問題....
自從本院外科引進與內科相同的心導管儀器, 洗腎患者來本院接受血栓清除手術後至少可以立即做一個所謂廔管攝影, 檢查是否需要進一步的作氣球擴張手術
如此一來, 完全顛覆以往外科醫師只能清除血管內血塊, 而無法同時做血管整形的困擾
病人及家屬以及洗腎診所只要聯絡本院血管外科醫師, 訂好手術時間甚至臨時安排手術, 都可以迅速有效的處理廔管不順及阻塞的問題
比起以往單純只做血栓清除手術的時候, 更為有效也可以維持廔管可以使用的更久
病人及家屬還是時常發問, 醫師, 為什麼我的血管一再地阻塞, 每個月或每三個月就要來醫院通一次呢
須知道, 人工血管與自己血管尤其是靜脈端接合處時常會有血塊及過度增生的血管內皮一層一層慢慢的累積在該處, 這些阻塞點雖然可以輕鬆的以氣球打開, 可是慢慢的這些狹窄還是會在窄回去, 只有非常注意洗腎時有無靜脈端壓力上升的情形, 在快要出問而還沒有完全阻塞的時候, 才可以簡單的以導管而不用開刀的方法來處理, 可是還是有非常多的病人及洗腎診所往往一直到患者的廔管完全阻塞了, 才會轉介病人來手術, 實在不是一個明智的作法...
所以一旦阻塞過的人工血管洗腎廔管患者, 至少三個月至半年必須前來醫院, 再做一次廔管攝影, 確保之前手術及血管整形的地方沒有再次發生狹窄, 方能確保這條血管使用超過五年甚至七八年以上