來個不一樣的手術: 兩階段上臂基底靜脈洗腎廔管

有一陣子我瘋狂的使用病人自己的血管做動靜脈廔管
只為了要提升醫院使用自身廔管的比例
也是因為看到太多的人工廔管動不動就出問題必須回來通血管或者做洗腎廔管的氣球擴張手術

可是很多病人的前臂靜脈往往被之前的多次住院以及抽血注射高濃度抗生素等藥物搞得塞掉不見了
所以心臟外科醫師真的可以用來作自身血管的洗腎廔管的地方就屈指可數了

我學習台中後火車站出名的開業醫
老是在病人的手肘前後找到沒被打壞的比較深一點的表淺靜脈
所以在台中闖下了最少用人工血管做洗腎廔管的名聲

我處理過他做過的許多患者
基本上發現這位醫師在沒有血管超音波的幫助下還能找到這些沒被臨床護士注射壞掉的血管
實在非常厲害
所以我暗中觀察希望跟他一樣也可以模仿出差不多的結果

我們最常使用的靜脈就是手肘前的穿通靜脈, 正中手肘前靜脈以及基底靜脈
在超音波的協助下我們可以準確的事先知道病人有多長的基底靜脈加上正中肘前靜脈
可以供未來洗腎時至少扎兩針來洗腎
可是這個基底靜脈走在上臂的二頭肌與三頭肌之間, 表淺筋膜之下
往往外觀看不出來也不容易打到

所以即使醫師將廔管做好了
時常只看到小小的一段基底靜脈在手肘內側
只能供洗腎時打一針
洗腎科小姐必須另外找一個地方再扎一針
有時沒辦法找到
就只能再請外科醫師再想辦法

上次在聖地牙哥聽到國外做兩階段的手術
先做手肘前的廔管等一兩個月後再將已經變大的基底靜脈轉到上臂外上側
可以得到兩年以上的暢通率超過九成
而且大家相信這樣自身的血管轉位做的洗腎廔管很可能可以撐五年十年二十年的


可是轉位手術說實在的太大了
病人比較難局部麻醉下完成手術
我回國想了一招
一樣將一兩個月前已經做好手肘前自身血管廔管的病人找回來
利用兩個各五六公分長的傷口
各將一長段的基底靜脈跟尺神經分離然後擺在淺層筋膜上


等到病人的傷口好了
就可以在皮下明顯的摸到非常明顯的漲大已經動脈化的基底靜脈可供洗腎室使用

我們追蹤了兩年
發現連續超過六個病例可以洗得非常順利
完全不再需要後續的處理


病人按照我們的吩咐
半年回來一次
一直稱讚這樣的廔管連洗腎室醫師與小姐們都誇好用
打針又不痛
好用得很呢

縫合血管都應該要有 growth factor 的觀念

每個換肝的醫師
都知道自從1984  Thomas Starzl 在外科婦科產科雜誌發表的一篇小論文
        A GROWTH FACTOR IN FINE VASCULAR ANASTOMOSES                
實在足足影響了外科醫師縫合精細血管的技巧近三十年
可是我懷疑有多少個心臟血管外科醫師瞭解其中的真諦

自從我有幸看到長庚來的大師
將縫合血管的結打在離血管壁大約一倍血管直徑的地方

兩邊血管夾一放開
竟然沒有任何的接合口流血
那頓時徹底衝擊著我心裡師徒制學來關於血管縫合根深蒂固的觀念





也瞬間地讓我思考是否以往讓我們百思不得其解的血管接合口狹窄的問題的發生原因根本就是
連我們老師都沒有掌握這個技巧

以前老師教的血管縫合觀念根本就是個錯誤????

一直到幾年後看到自己的老師以自己的方法在吻合肝門靜脈後隔天馬上被人家用血管攝影
證實了資深心臟血管外科醫師接合的肝門靜脈每一針都小心謹慎地縫
還會產生嚴重的狹窄的時候
我才完全相信...
以連續逢合法縫合一個大型的靜脈血管時
可能依照我們平常的習慣將縫線拉緊, keep tension 而已還是something wrong
我們用了斜口縫合
也用了外翻式的縫合everting suture 種種血管接合的基本技巧
可是在接合這種靜脈的低壓血管時
還要特別注意這個簡單的觀念
不僅不要拉緊縫線
還要特意留下血管漲大的空間
才能恢復血管原先的直徑
才不會造成血管狹縮
這樣的觀念相信許多做血管縫合的醫師恐怕也沒有吧
我相信年輕的醫師放膽這樣做
絕對會非常有助於新手縫合血管時的暢通率

我自己的經驗
接血管越老練
越敢讓縫線鬆鬆的沒有刻意拉緊
這是我常說的老鳥與菜鳥接血管最大的不同
我近幾年縫合血管總是將每個縫針刻意不拉緊
讓血管有漲大的空間
可是總是造成血管夾放開許多小洞到處流血
我寧願等一下讓血管有一點漲大的時間與空間
再來補太大的孔洞而不是拉緊縫線
說實在的
這樣縫合的技巧已經讓我親手做的動靜脈廔管暢通率比學弟們高多了


最近我查到史達策換肝大師原始論文建議的縫合方法
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2664735/
他是先拉緊縫線再刻意留下1/3 血管管徑或一倍直徑的過多縫線在原先的打結處
可以讓血管慢慢自行鬆開不會產生任何的荷包效應
我老是驚訝於這樣留下來的三毫米甚至10毫米的空間
可以在等個十幾分鐘之後
血管漲大到抵住打結的最低點
我刻意的在前幾個病人
做了血管攝影
這樣的手術觀念的血管縫合口在手術完後的血管攝影下
每個接合口都展現出眼鏡蛇頭般的漲大又漂亮

我之後的幾個月不管廔管手術冠狀動脈繞道手術或者是周邊動脈繞道手術
我都堅持使用這個方法
每每打結的位置都會讓助手大吃一驚
可是等個三五分鐘
我翻開接合口給助手看
他們才發現原先離血管壁還有三五毫米甚至十毫米的距離不知何時
已經被血管漲大頂到我預留的線結上面了
並不會流血
這樣的新逢合法比起我原先刻意每條縫合線都不拉緊的老方法
發現這個新作法比較不會造成過度的多處針孔或小dogear 流血了
技巧成熟後發現更少出現縫合技巧相關的吻合口狹窄, 尤其是靜脈接口端狹窄的問題
相當有用
期待所有的學弟們好好的把握學習這種新觀念的每一個練習機會
您們一定會跟我一樣看到不一樣的天空...

有需要ㄍ一ㄥ成這樣嗎???

從日本度假一週回來
急忙恢復原本的生活步調
結果一早跑去開晨會...
唉, 竟然被放鴿子了...

沒關係
這些學生全部裝傻誰也沒把年假完的這第一個晨會放在心上
真是氣死我了...

看著胸腔外科消化外科醫師已經聚眾在護理站改病歷教學回診
越看越令人生氣...

一直撐到八點半
開始年假完的第一個門診
聽跟診小姐說前幾天雖然醫院已經恢復正常門診
可是往往一排外科診間都是代診醫師看門診
只有我們老闆大年初的還親自跑來自己看門診
哈
醫院的政策就是會讓人想要多休一點假
勿怪勿怪！

今天的病人
沒有想像的多
還是有一些人硬是在家撐了一個禮拜等到我休假結束後才來門診
門口堆了一大堆坐著輪椅的病人
讓我有些錯愕

這個病人的名字有點眼熟
我還以為是過年前開過刀的病人
躺在輪椅上流著口水
神智不清
就像是才中風過沒多久的病人一樣

家屬很熱情的跟我打招呼
可是遍尋病歷
就是找不到我曾經幫他開過刀的紀錄
哈
原來是一個月前曾經被洗腎室衛教小姐押來門診希望在血中毒素沒有竄得太高之前
趕緊做一個洗腎廔管
結果在門診講了三十分鐘
問了一大堆問題
也排了開刀的日子
結果日子一到他卻怎麼樣也不來開刀

過年前
病人已經很不對勁了
吃不下飯噁心嘔吐沒精神全身水腫
洗腎室希望他來做一個暫時性的洗腎導管
先洗腎幾次
再來做洗腎廔管
結果病人還是再次放我們鴿子
...

好了
病人前一天來急診
已經人陷入瞻妄躁動不安的狀態
晚上睡不著覺整夜看到東西在天花板上爬
急診室醫師排了電腦斷層檢查沒看到什麼腦瘤腦中風
發現病人的毒素已經竄到非緊急洗腎不可的程度
結果病人也是吵著不住院
家人帶他到醫院旁邊的精神科醫院拿了一堆鎮靜安眠藥
吃了兩劑
就變成我看到的一陣痴呆流口水好像中風了的模樣...

唉
這讓我想到以前學院的一位老師
也是糖尿病撐著不洗腎
在家裡精神病一樣發作
送到急診室緊急住院洗腎
過了快兩個月才認得家裡的人
醒過來後完全忘記一兩個月來住院急救開刀的種種事情
連回來我的門診也忘記是我親自幫他緊急開刀的...

這就是出名的尿毒性腦病變
碰過一次
總可以將醫師家人嚇得半死
病人就像是精神分裂症發作一模一樣
變得暴躁不可理喻
讓家人害怕吃驚....

我趕緊安排病人到手術室開刀
先做一個暫時性的洗腎通路
希望病人可以先洗幾次腎後
神智清楚一些營養好一些比較不喘一些我們再將洗腎通路做起來
讓他有機會可以盡快恢復正常生活步調

所以生病聽醫師的建議
乖乖的洗腎
還是可以保得百年生
有許多病人在洗腎室洗了三四十年沒事人一樣
有什麼好ㄍ一ㄥ的呢...
洗腎以前會認為是傾家蕩產的毛病
現在早就變成重大傷病不需付一毛錢
現在的醫療技術醫師可以幫忙想許多辦法讓病人甚至可以正常上班
以前侯文詠寫過的短篇小說
一群病人走後門死命拜託醫師讓他可以洗腎救命的可憐情節已經不復可見了...
勇敢面對吧!!

腋靜脈大爆炸

昨天是我們一年一度的忘年會
想起前兩年的恐怖景象
我是吃了兩顆胃藥才敢踏進餐廳門口

吃飯在我們忘年會總是個不重要的環節
反正吃滷肉飯跟山珍海味都一樣
一下子就全部吐到馬桶裡面去了

總是要在酒足飯不飽的情況下
大家才有機會把主任每年的幾萬元獎金利用各種近似酒店小姐的方法
全部賺走
大家總是玩得非常盡興
賺得十足高興

高潮還不到一半
我就接到心臟內科學弟的求救通知
原來是他在遙遠的南投分院拼命的做心導管以及氣球擴張手術
結果一個每兩三個月就會來醫院報到的病人的人工洗腎廔管被氣球撐爆了
病人瞬間腋下就腫了一個大包

學弟天才的想要使用包有鐵氟龍人工血管的周邊血管血管支架
來立即處理這個棘手的狀況
打電話請我幫忙調貨
實在可惡
兩家大廠商在台中都沒有存貨

只好請學弟將氣球撐在破裂口的地方十五分鐘
再做一個廔管攝影看看有沒有滲漏
唉
還是出血不止
這下子只能請他用氣球將這個廔管塞住將血中的抗凝血劑矯正回來
然後看著好不容易通過去的人工廔管自動阻塞
然後看情況是否轉來中國急診緊急開刀

我不知道是否急診室的學弟太體貼我們了
竟然在病人到了急診室後沒有通知我
病人的血壓正常血色素正常
腋下的瘀青血腫也沒有繼續擴大
由於全院沒有外科空床
他們很勇敢的將病人放在觀察室一個晚上
隔天早上才找我去看

其實應該是內科學弟處理正確
病人沒有繼續出血
由於病人連續三四天沒有洗腎
血中的鉀離子已經高達6.7mg/dl
隨時心臟會罷工的狀態

急診室醫師希望我們只要放個暫時性的洗腎導管趕緊讓病人洗腎
可是我確有把握將病人阻塞的人工廔管修理好
讓他馬上可以用這個修理好的人工廔管順利洗腎

我等病人麻醉後打開病人靠近腋靜脈接合口的人工血管
先將血管內的血栓掏除
確定病人的人工廔管動脈端是暢通強勁的
接著我考慮要用一條粗大的人工血管將這個強勁的動脈血流引流到身體的表淺或者深層靜脈
完成這個阻塞的人工廔管的修理
也順便解決了腋下靜脈接合口漏血的危機

我選擇了病人左側的外頸靜脈
理由是這條靜脈又淺又大條又有非常多的分支
可以讓我這條繞道的人工血管血流順暢不易阻塞
果然接完血管真的強強滾
隔著縫線就可以感受到強勁的震顫音

開完刀
病人順利的推到洗腎室洗腎
嗯
鐵定順利的啦

我現在心裡不安的想著
如果這個靜脈接合口又塞住了
我可以使用氣球導管的技術通得過去嗎?????
唉唷
難難難....

我以前做過的類似病人
奇怪我怎麼沒印象還有回來通血管呢????
真該追蹤看看!!!

反覆失敗的洗腎人工血管

很多病人來門診講起他們人工的洗腎廔管的故事那可是說不完了
要嗎做了血管後又腫又痛
要嗎做了廔管後就感染了
要嗎做了廔管後沒多久就必須要通血管
有人則是生氣的控訴有那些醫師批評他的血管多麼薄多麼小
哈..

做廔管的老手都知道越好的靜脈是越薄越有漲大的空間
那種厚厚硬硬的靜脈老是變成那種手術後漲不大的那一段血管
往往還必須用氣球擴張術強迫它漲大
我知道大多數作廔管的醫師沒有事先用血管超音波選擇適當的位置做廔管
多半是選擇常用的手肘前或手肘上的位置開刀進去看看
有時候便會變成地鼠挖洞般
這裡一個洞那裡一個洞
千瘡百孔
我倒覺得
如果醫師事先多做一個超音波檢查
當然可以選擇適當的位置開刀
不用在開刀的時候怨嘆病人的血管太小太難接這類的打擊病人信心的話...


其實在我們通血管的所有病例裡面
很多人工廔管反而是很容易通成功的
尤其是做在前臂的人工廔管
只要當初接血管的醫師沒有造成接口的地方太大的問題
其實人工廔管真的比自己的血管出問題時還要好通

我們喜歡通那些將廔管擺在前臂成一個半圓形環狀的人工血管
只要當初靜脈端是擺在前臂的深層靜脈
那麼
整個通血管的過程往往非常順利
不管是要將血管內的血塊撈掉或是像心臟內科或放射科的作法使用血栓溶解劑將血栓溶解掉再來
用氣球擴張的設備來通血管
往往都會是非常順利


然後我們的作法是告訴病患如果又有靜脈端的阻力上升
或者是超過三個月或者半年
就應該回來門診再安排作一次血管攝影
檢查血管是否又即將出問題
可以在做血管攝影的同時
順便做一下氣球擴張
那麼
這個人工廔管往往又可以用好幾個月沒事

我有幾個患者

固定一年來做四次到六次的血管攝影
沒事就回家
有事就直接在血管攝影的時候
順便請我們總醫師幫忙做一下氣球擴張
他們原本動不動就塞掉進開刀房開刀取血栓的人工廔管
已經撐了超過四五年沒事了
遠遠超過人工廔管兩三年的使用年限

最困難的病例是有些患者的人工廔管會便成一個實心的管子
尤其發生在反覆紮針洗腎或者反覆通血管切開手術的地方
那麼我會看情況病人的動靜脈接口端是否良好
決定是要勸病人重新在新的位置上再做一個還是只要將退化老化阻塞70-90％的
一長段狹窄血管換掉就可以了




我們最近積極的使用三層的鐵氟龍人工廔管
前一陣子還將進口廠商那邊的存貨迅速用完
我們沒意思幫廠商廣告只是目的在減少使用傳統人工血管產生厲害的漿液瘤以及術後的腫脹
還有最重要的是免除病人做脖子位置比較危險的希克曼管插管

目前台灣引進的將近一年來
可以看到這些患者手術後水腫不厲害
幾乎沒有漿液瘤的發生( 我還是碰到一例)
每一個都可以在做完廔管後當天或者隔天或者那個禮拜馬上開始扎針使用
這個新完成的人工廔管
根本不需要像以前一樣病人必須忍受脖子插管一個月才能開始使用這個人工廔管

這些病例我們都有系統的持續追蹤
我希望看看是否這個比原本設計的人工廔管還要厚三四倍的新型人工血管
是否可以有不一樣的結局
是否可以有比較高的初次通暢率( 指的是阻塞需要通血管的年限有無超過一年或兩年)
是否有比較高的抵抗感染的能力(指的是做完人工廔管在接口或扎針的地方產生細菌感染化膿或發炎)
是否有比較好的對抗人工血管老化退化阻塞的能力( 指的是扎針的地方或者再次開刀通血管的縫線處
      比較不會產生新生內皮增生)

這些結果應該可以在一兩年後有個初期的報告
至少目前我所做的前幾例已經將近一年沒事了( '從去年三月迄今...)
非常有希望第一年的通暢率可望達到100％
我希望還可以繼續追蹤下去....

天呀, 美國的洗腎廔管也是人工血管居多!

最近幾年的電影電視訪問
開始有些話題會提到美國人自己的壞習慣
一般就是浪費, 沒有環保概念
如果您不在意他們滿地使用的塑膠或保利龍杯子刀叉盤子
您在美國的醫學會上看到的還是一個泱泱大國的樣子
有比別人更多更快的最新技術與醫學工程與材料設計以及大規模的研究
大家都相信許多美國經驗
可能還是要好好的尊重一下...

最近整理 洗腎廔管的相關的論文
赫然發現沒果田納西州的一位血管外科醫師的文章
他猛烈抨擊美國的洗腎廔管使用人工血管的比例是不正常的過高
比起日本以及一些歐洲國家
美國血管外科醫師實在太容易幫病人裝上人工廔管
這個狀況尤以美國西岸與南部居多
而不是按照他們腎臟內科倡導的的DOQI  guideline  上的準則來做

如果您看到表上的日本在1545個病人身上只裝上7%的人工廔管
而同樣的美國可以在1950個患者身上裝上42%的人工廔管
哇
真是佩服
是美國人偏胖的體型讓醫師不敢隨便勸病人使用自己血管的洗腎廔管
還是其他特殊考量
嗯
要來研究研究 ....

恐怖的洗腎廔管手術後末端肢體手指缺血....

專門做廔管的醫師
一定遇過這些病人
病人高高興興的來醫院做一個人工洗腎廔管手術
手術非常順利
開完刀眼尖一點的體貼一點的注意一點的神經小條一點的醫師
就會注意到
有些病人手術的那一邊的手顏色變白
溫度降低
哈
這個病人我一定叫他不可以超過兩天一定要回來門診檢查傷口及末端循環
我擔心他會產生人工廔管常見的併發症
竊血症候群
病人可以因為手指麻痛到想拿起菜刀將手指切掉
可以因為晚一點回診
手指發黑壞死麻木
影響重要的手指甚至整隻手的功能
就像我之前的文章提到的
連哈佛大學兒童醫學院的院長女兒拜託最厲害最有經驗的血管外科醫師做完廔管手術後
他的女兒的三隻指頭發黑壞死
最後只能忍痛切除小女兒用來彈奏美妙鋼琴樂章的手
.....

所以自從我看完韓德爾的回憶錄
我老是開完人工的洗腎廔管
都會握握病人的兩隻手
一定要確定病人的兩手溫度沒有差別太大才會放心

竊血症候群
簡單的說
就是當病人原先動脈的阻力太大
尤其是原先一手的兩條動脈有一邊阻塞了
或是病人有厲害的動脈硬化尤其糖尿病的病人
一旦醫師事前沒有做Allen test 這類粗淺的評估
那麼只要醫師將廔管建立在這樣的手上
不管是前臂或是上臂的人工廔管甚至是自己血管的洗腎廔管
病人原先很難流到末稍手指的動脈血就會大量的從近心端與遠心端的動脈
一起流進這個新建立的廔管中
造成原先勉強夠用的指頭動脈血液供應不足
病人可以出現指頭變白發麻甚至發黑壞死
這就是所謂的竊血症候群

我剛入行的時候
以為竊血症候群是醫師沒有接好血管
扯爛了縫壞了病人自己的遠心端動脈
造成遠端肢體供血不足
根本就是想錯了
應該是縫得愈好
應該流到末稍的動脈血就被縫好的廔管偷走的愈多
症狀愈厲害

遇到這類病人
我們怎麼辦
唉
難道要讓病人用暫時性洗腎廔管一輩子嗎>???

有空來查一查....