單純人工廔管靜脈接口狹窄也可以有同側肢體的靜脈高壓症

人工洗腎廔管的優點是做完血管兩個禮拜就可以開始使用
許多病人不能使用的原因是手術的地方甚至整隻手水腫
所以病人家屬洗腎室小姐醫師常問我什麼時候可以安全的使用人工廔管
最簡單的答案就是   手消腫了就可以使用

問題是   萬一手術的那隻手都不會消腫呢????

這個病人已經手術了三個月
手術的那隻手就是無法消腫
我按照目前的共識安排了廔管攝影檢查
廔管的攝影非常有趣
可以看到強勁的動脈血流衝到靜脈端接口處還是暢通
奇怪的是竟然多數的血流倒流到深層的肱骨靜脈
只有淡淡的顯影劑跑到腋下靜脈

難怪病人的手腫個不停
我們使用氣球擴張的技術將這個靜脈接口撐大一點
果然病人隔天及一週後回來有明顯變得比較不腫
我建議他接受靜脈支架的治療
就如同我之前處理的那個一樣
可是家屬就是不願意

我再等了一個月病人的手還是沒有消腫
我這次建議家屬做一個靜脈接口的整型手術
將原先縫得有點狹窄的接口往上挪到正常的腋下靜脈
然後一樣約一個禮拜後門診

病人還沒進來
外傭就已經扛進來三箱禮物了
洋酒水果令人傻眼
原來做完靜脈接口的整型手術
病人回家三天腫脹的手完全消腫
效果比起之前的單純氣球擴張手術好得太多

我笑笑的跟家屬說
利用這些禮物的錢裝個靜脈支架
可能阿婆不用開刀也會一樣消腫
只是.....
可能最近醫界醜聞太多
家屬對自費材料真的非常感冒..................

我倒是從中學習到一個非常寶貴的經驗
原來單純的靜脈接口問題
可以在病人沒有中央靜脈拴塞的時候
一樣會造成肢體腫脹
非常少見！！
另一個感想就是
我跟我們總醫師都要打屁股
病人接個人工廔管也可以搞成這樣
太丟臉了！！！

做了兩次氣球擴張都治療不成功的廔管阻塞

星期六的一大早
例行的咖啡那鐵都還沒下肚
大哥大已經響起
是X基的洗腎室
要轉個廔管阻塞的病人來給我處理
那邊的阿長還說了一句
他給您們通了兩次都沒有改善今天塞住了

我以前比較習慣在我們外科通完廔管的病人洗了幾次腎甚至隔天就接到洗腎來電說廔管又阻塞了
現在經驗非常多
幾乎在我們開刀房處理完血管出去的患者
都可以順利洗腎很久
只要他願意聽從我們的意見可能一個月或者兩三個月回診一次
幾乎都可以維持廔管不短的壽命
所以聽到這樣的消息真的令我錯愕不已

我登記了病人的基本資料喝完咖啡就衝到醫院調病人資料
啊
是草屯分院的病人
在調出病人在那裡做的廔管攝影以及氣球擴張手術的圖片
赫然發現
病人原先做的在手肘處的肱動脈跟頭臂靜脈吻合的自身廔管
原先養得還很大條的上臂頭臂靜脈
不知什麼時候早就阻塞了
血流衝到手肘上面一點點的地方就經由一條細細的分支靜脈引流到腋下靜脈去
難怪內科醫師拿不出什麼好辦法處理
每次意思意思的通一下血管當然無法解決流速過低靜脈端阻力過大的洗腎問題

這下好了
內科醫師沒有堅持讓病人找外科醫師做靜脈端血管的處置
連續兩個禮拜都只使用氣球擴張術企圖增加病人洗腎廔管靜脈端的小靜脈直徑
反而因為血管的過度傷害
很快就讓這個原本搖搖欲墜的廔管壞掉了

我還沒看到病人
就知道這個患者大概要做一個新的廔管
不用費心再做廔管的血栓清除以及氣球擴張手術了

我請今年剛升上來對我們科充滿興趣的學弟來操刀
我刷手在旁邊幫忙

我拿出庫房珍藏的一條試用的三層自費人工血管
希望這個遠道而來的患者
不用再冒著做頸部暫時性洗腎廔管的風險
直接在我們接完血管後就可以在我們洗腎室立刻使用這個新廔管洗腎
我也不用擔心在大家都開刀非常疲累的時候
還要再做完廔管手術然後重新消毒舖單放個我每次都會擔心放的過程不知道會發生什麼事的管子

三層人工血管讓一個才縫過幾次人工廔管的住院醫師非常困擾
因為為了一做完廔管就可以馬上使用
這個人工血管非常厚非常不容易下針縫合
而拉線的過程也非常容易扯破病人自己的血管
必須對於血管張力非常敏感的醫師才能處理的好

我幾乎彎著腰站在坐的好好的主刀住院醫師對面辛苦的幫忙拉線
提醒他縫線的距離與吃針的深度
呼
非常的累...
總算在忍受他慢慢的夾針轉針調整針頭方向一不小心又掉針又重新夾一次再轉一轉針頭方向
每一針幾乎都讓我抓狂不已
還好他是敢跟我一樣用三四針就縫完1/3圈血管的人
所以夾針慢下針慢至少十針出頭就縫完一圈了
也沒有多花多久時間

還沒綁好線我已經感受到強勁的血流在人工血管上面
嗯
如果再多練習練習快速轉針夾針運針挑針的技巧
相信再做個十個就會非常成熟了

病人關完傷口換好衣服我馬上將他送到洗腎室去洗腎
洗腎室小姐總是訝異真的剛開完刀的人工廔管怎麼可能馬上用
...
一整個下午過去了
都沒有接到洗腎室抱怨的電話
哈
應該沒有問題吧!

990726後記:
病人手術後兩天回來門診檢查傷口並觀察有無指頭缺血的現象
一切正常
那一天手術後果然洗腎洗得非常順利
病人的上臂人工血管浮貼明顯的就在皮膚下面
只有非常輕微的一點點淤青
幾乎沒有以前健保人工血管手術後水腫嚴重淤青或者人工洗管旁的血漿滲漏現象
這就是這條自費人工血管的優點
儘管縫合這種血管實在有一些困難

看著病人缺著牙張著嘴開朗的笑著
高興的訴說他手術前洗腎止血非常困難
那一天洗完腎
壓沒兩分鐘就完全止血了
哈
他可不知道這是一條要價三萬多元的血管呢
他可以有幸用到
只能說是緣分呀...

外院轉來的竊血症候群患者

我常告誡學弟一句話
身為作洗腎廔管的醫師做完廔管或者通完血管千萬不要以為廔管的血流強勁有力就可以了
還要檢查末稍的脈搏以及手指的顏色溫度
因為病人一旦發生所謂的竊血症候群 ( steal syndrome )
那麼等到一個禮拜後病人回來門診往往已經發生大問題了
不是病人的手指頭發黑疼痛甚至壞死必須截肢



要嗎就是病人手術後抱怨手指蒼白冰冷疼痛呈現Claw hand 烏鴉腳般的手指



這個患者是在外院通完血管因為血壓過低轉來我們醫院
病人在急診室陷入半昏迷狀態很快就急救插管使用高劑量升壓劑
送到內科加護病房值班醫師一看
咦
病人的洗腎廔管那一邊的手指頭怎麼全變黑紫色了
趕緊聯絡外科處理

我在電話裡聽到這個病人的狀況
我想如果我們在此時將病人推進開刀房全身麻醉開刀
大概病人血壓就會更低到拉不起來了
非常不適合開刀
所以到底要不要不顧一切拯救即將壞死的手還是要繼續留在內科加護病房急救用藥
讓我覺得非要仔細的跟家屬談一談不可

我跟家屬問清楚病人手指頭變黑的時間點也趕快測試一下病人的手指頭是否還能動作
為了要分辨這隻手還能不能處理得回來
家屬很清楚的表示
自從星期二在秀X醫院通完血管後阿婆就會喊左手疼痛
外傭也覺得通完血管後手指頭發黑冰冷很不對勁
星期三要洗腎的時候
洗腎醫師發覺左手到手腕的地方都發紫冰冷無力
加上血壓不到90毫米汞柱
趕緊將病人轉來急診住院了

我刺激一下阿婆發紫的手指
發現病人的拇指還可以內收移動
再摸一下左手上臂的廔管發現血流非常強勁
按照我們的經驗
這符合做完血栓清除術後的竊血症候群
問題是病人這次還沒人工廔管阻塞之前還沒清除血栓之前
手指頭顏色都好好的
這讓我想到有沒有可能是清除血栓的動作造成血栓往末稍的動脈阻塞了
才產生了這個急性動脈阻塞的問題

我原先以為反正一定要進去開刀房做動脈攝影才能知道答案
可是家屬對於病人休克手術的危險性遲遲無法決定
我試著壓迫阿婆上臂的人工廔管嘗試將這個廔管塞起來看看是否手指頭的顏色會恢復
可是看了五分鐘就是看不出來....

突然我靈光一閃
咦
如果我在床邊使用氣球導管將病人上臂的廔管塞起來
如果手指頭的顏色恢復正常
那麼病人就可以不用在此時休克的時候送進去開刀房麻醉手術了

我衝到開刀房拿了一個血管攝影套管, 一條使用過重新消毒的氣球
一個三向轉街頭兩個3cc空針
然後在加護病房小姐的協助下
使用了一毫升的局部麻藥
不到五分鐘就順利的將這個廔管塞起來了

家屬在旁邊看我們操作完沒三分鐘馬上驚叫
阿婆的手指頭顏色恢復正常了.....
唉唷
還真的是竊血症候群直接以治療來診斷非常準確
現在我不需要管病人的前臂動脈是否有栓塞
也不用擔心冒著病人全身麻醉的風險
哈哈哈
就在床邊花了健保局一個血管攝影套管的錢就簡單的解決了阿婆手指頭可能喪失的危機
真是得意.....

PS: 回家爬完大坑
洗了一個痛快的澡我急忙打電話回去內科加護病房確認
阿婆的手指頭顏色
已經兩手一樣顏色了
只是左手的溫度有些低
現在只等我們的血管攝影套管沒有動脈血流博動就可以去把它安全的拔掉了
過了一個禮拜如果阿婆血壓沒再降低我們再來煩惱接下來怎麼建立新的洗腎血管通路
嗯,大成功！

說起這個病人
故事可長的哩
在我還沒有領悟到廔管縫合設計的真正美技前
我幫她做了一個上臂手肘上的橈動脈至手肘上的頭臂靜脈的橋接手術

按照我的經驗這樣的作法只是短暫的讓還有不錯上臂的頭臂靜脈的病人
可以迅速可以使用自身的血管來洗腎
算不上一個標準可以長期使用的廔管

病人在洗腎診所洗腎洗了七八年陸續在內科做過幾次氣球擴張
竟然都是利用這個一小半人工血管一大半是自身血管的混合型廔管洗腎
後來病人的左手就出現反復的水腫靜脈高壓的症狀
時常必須到內科作氣球擴張才能改善

病人接受其他醫師的建議希望在右手再做一個新的廔管
結果就像其他地方的人工廔管一樣
一下子就塞住了
結果病人還是利用左手上臂有些問題的自身廔管艱難地持續在洗腎
左手臂時腫時不腫
腫得利害的話就會轉來內科作氣球擴張
每次做完手臂就會消腫一些

這次來外科門診
是因為在內科做完氣球擴張發現左手比原本還要腫
我們調來內科做的血管攝影
發現這次內科除了通了狹窄的頭臂靜脈之外還從股靜脈逆行性的將左手上臂肱靜脈
做了靜脈的氣球擴張
我看得一片迷惘
血流的下游阻塞為什麼要通近端支流呢???

我猜測是內科醫師希望解決廔管靜脈端引流不足容易阻塞的問題
所以不嫌麻煩的將原先頭臂靜脈與鎖骨下靜脈交接狹窄處通好了之後還加上遠端肱靜脈
的氣球擴張手術
可是用學理來看打開這個逆向的支流反而會加重末端肢體的靜脈高壓症
結局就是洗腎血流變好一點可是左手卻變得腫得更厲害

我在門診思考了一下
覺得想要一勞永逸解決廔管反覆狹窄阻塞以及末端肢體靜脈高壓的這兩個棘手問題
還是要藉助於靜脈支架
只是血管支架在髂骨動脈以外皆需要自費
支架的價格紊亂
從三四萬元到十幾萬元都有
我們請家屬自費醫院最便宜的自費支架
打算將他反覆狹窄阻塞的頭臂靜脈到鎖骨下靜脈的地方使用支架一次將它
擴張不要讓它再度狹窄回來( recoil )

手術可以使用局部麻醉可是病人堅持使用全身麻醉
利用原先作洗腎廔管氣球擴張的技巧
先做一個術前的廔管攝影

可以在血管攝影上看到大量的廔管血流往末端肢體的深層靜脈衝
果然是靜脈高壓的表現

我們利用可以測量血管長度與寬度的sizing catheter 選擇適當大小長度的支架
擺上支架
再做一次血管攝影


哈, 發現還是有逆行性的血流衝到上臂的肱靜脈
猜測是支架內的血管還未完全擴張完全
我選擇一個適當大小的氣球導管伸到支架內企圖作支架後的擴張


做完氣球擴張後再做一次血管攝影
這下子就發現上臂廔管的血流不再往回流到上臂的深層靜脈
廔管的強勁動脈血流已經順利的流向鎖骨下靜脈不再往回衝了
這下子應該可以解決左手臂靜脈高壓的問題了
接下來只等病人一個禮拜後回診看看是否左手臂可以順利消腫



報告報告
病人回來門診
直誇做完手術後三天就全部消腫
連手背的皺紋都跑出來了
效果真是超棒的,..,,

腋靜脈大爆炸

昨天是我們一年一度的忘年會
想起前兩年的恐怖景象
我是吃了兩顆胃藥才敢踏進餐廳門口

吃飯在我們忘年會總是個不重要的環節
反正吃滷肉飯跟山珍海味都一樣
一下子就全部吐到馬桶裡面去了

總是要在酒足飯不飽的情況下
大家才有機會把主任每年的幾萬元獎金利用各種近似酒店小姐的方法
全部賺走
大家總是玩得非常盡興
賺得十足高興

高潮還不到一半
我就接到心臟內科學弟的求救通知
原來是他在遙遠的南投分院拼命的做心導管以及氣球擴張手術
結果一個每兩三個月就會來醫院報到的病人的人工洗腎廔管被氣球撐爆了
病人瞬間腋下就腫了一個大包

學弟天才的想要使用包有鐵氟龍人工血管的周邊血管血管支架
來立即處理這個棘手的狀況
打電話請我幫忙調貨
實在可惡
兩家大廠商在台中都沒有存貨

只好請學弟將氣球撐在破裂口的地方十五分鐘
再做一個廔管攝影看看有沒有滲漏
唉
還是出血不止
這下子只能請他用氣球將這個廔管塞住將血中的抗凝血劑矯正回來
然後看著好不容易通過去的人工廔管自動阻塞
然後看情況是否轉來中國急診緊急開刀

我不知道是否急診室的學弟太體貼我們了
竟然在病人到了急診室後沒有通知我
病人的血壓正常血色素正常
腋下的瘀青血腫也沒有繼續擴大
由於全院沒有外科空床
他們很勇敢的將病人放在觀察室一個晚上
隔天早上才找我去看

其實應該是內科學弟處理正確
病人沒有繼續出血
由於病人連續三四天沒有洗腎
血中的鉀離子已經高達6.7mg/dl
隨時心臟會罷工的狀態

急診室醫師希望我們只要放個暫時性的洗腎導管趕緊讓病人洗腎
可是我確有把握將病人阻塞的人工廔管修理好
讓他馬上可以用這個修理好的人工廔管順利洗腎

我等病人麻醉後打開病人靠近腋靜脈接合口的人工血管
先將血管內的血栓掏除
確定病人的人工廔管動脈端是暢通強勁的
接著我考慮要用一條粗大的人工血管將這個強勁的動脈血流引流到身體的表淺或者深層靜脈
完成這個阻塞的人工廔管的修理
也順便解決了腋下靜脈接合口漏血的危機

我選擇了病人左側的外頸靜脈
理由是這條靜脈又淺又大條又有非常多的分支
可以讓我這條繞道的人工血管血流順暢不易阻塞
果然接完血管真的強強滾
隔著縫線就可以感受到強勁的震顫音

開完刀
病人順利的推到洗腎室洗腎
嗯
鐵定順利的啦

我現在心裡不安的想著
如果這個靜脈接合口又塞住了
我可以使用氣球導管的技術通得過去嗎?????
唉唷
難難難....

我以前做過的類似病人
奇怪我怎麼沒印象還有回來通血管呢????
真該追蹤看看!!!

反覆失敗的洗腎人工血管

很多病人來門診講起他們人工的洗腎廔管的故事那可是說不完了
要嗎做了血管後又腫又痛
要嗎做了廔管後就感染了
要嗎做了廔管後沒多久就必須要通血管
有人則是生氣的控訴有那些醫師批評他的血管多麼薄多麼小
哈..

做廔管的老手都知道越好的靜脈是越薄越有漲大的空間
那種厚厚硬硬的靜脈老是變成那種手術後漲不大的那一段血管
往往還必須用氣球擴張術強迫它漲大
我知道大多數作廔管的醫師沒有事先用血管超音波選擇適當的位置做廔管
多半是選擇常用的手肘前或手肘上的位置開刀進去看看
有時候便會變成地鼠挖洞般
這裡一個洞那裡一個洞
千瘡百孔
我倒覺得
如果醫師事先多做一個超音波檢查
當然可以選擇適當的位置開刀
不用在開刀的時候怨嘆病人的血管太小太難接這類的打擊病人信心的話...


其實在我們通血管的所有病例裡面
很多人工廔管反而是很容易通成功的
尤其是做在前臂的人工廔管
只要當初接血管的醫師沒有造成接口的地方太大的問題
其實人工廔管真的比自己的血管出問題時還要好通

我們喜歡通那些將廔管擺在前臂成一個半圓形環狀的人工血管
只要當初靜脈端是擺在前臂的深層靜脈
那麼
整個通血管的過程往往非常順利
不管是要將血管內的血塊撈掉或是像心臟內科或放射科的作法使用血栓溶解劑將血栓溶解掉再來
用氣球擴張的設備來通血管
往往都會是非常順利


然後我們的作法是告訴病患如果又有靜脈端的阻力上升
或者是超過三個月或者半年
就應該回來門診再安排作一次血管攝影
檢查血管是否又即將出問題
可以在做血管攝影的同時
順便做一下氣球擴張
那麼
這個人工廔管往往又可以用好幾個月沒事

我有幾個患者

固定一年來做四次到六次的血管攝影
沒事就回家
有事就直接在血管攝影的時候
順便請我們總醫師幫忙做一下氣球擴張
他們原本動不動就塞掉進開刀房開刀取血栓的人工廔管
已經撐了超過四五年沒事了
遠遠超過人工廔管兩三年的使用年限

最困難的病例是有些患者的人工廔管會便成一個實心的管子
尤其發生在反覆紮針洗腎或者反覆通血管切開手術的地方
那麼我會看情況病人的動靜脈接口端是否良好
決定是要勸病人重新在新的位置上再做一個還是只要將退化老化阻塞70-90％的
一長段狹窄血管換掉就可以了




我們最近積極的使用三層的鐵氟龍人工廔管
前一陣子還將進口廠商那邊的存貨迅速用完
我們沒意思幫廠商廣告只是目的在減少使用傳統人工血管產生厲害的漿液瘤以及術後的腫脹
還有最重要的是免除病人做脖子位置比較危險的希克曼管插管

目前台灣引進的將近一年來
可以看到這些患者手術後水腫不厲害
幾乎沒有漿液瘤的發生( 我還是碰到一例)
每一個都可以在做完廔管後當天或者隔天或者那個禮拜馬上開始扎針使用
這個新完成的人工廔管
根本不需要像以前一樣病人必須忍受脖子插管一個月才能開始使用這個人工廔管

這些病例我們都有系統的持續追蹤
我希望看看是否這個比原本設計的人工廔管還要厚三四倍的新型人工血管
是否可以有不一樣的結局
是否可以有比較高的初次通暢率( 指的是阻塞需要通血管的年限有無超過一年或兩年)
是否有比較高的抵抗感染的能力(指的是做完人工廔管在接口或扎針的地方產生細菌感染化膿或發炎)
是否有比較好的對抗人工血管老化退化阻塞的能力( 指的是扎針的地方或者再次開刀通血管的縫線處
      比較不會產生新生內皮增生)

這些結果應該可以在一兩年後有個初期的報告
至少目前我所做的前幾例已經將近一年沒事了( '從去年三月迄今...)
非常有希望第一年的通暢率可望達到100％
我希望還可以繼續追蹤下去....

幹譙龍阿婆...做了上臂的人工廔管就不能再做同一隻手前臂的人工廔管嗎????

這個週末又跟往常一樣接到學長學弟們開業診所的電話要求做洗腎廔管的修理
偏偏就在我沒值班的週末下午
唉
也只好出門幫忙了

這個在x榮做了左手上臂人工廔管已經使用五年的阿婆
因為一再地通血管
最後一次卻因為縫人工血管的縫線外露
造成發炎化膿

原本的外科醫師教他定期將膿液擠出勉強支撐了也機個月了
後來又遇到新的外科醫師
勸他將壞掉的人工廔管做個處理

好玩的是該醫師只將破損的血管以人工血管補片做了修補
結果不到四個小時
這個修理過的血管就告阻塞了無法洗腎

學弟將這個病例轉來我們醫院開刀房
我看了他的洗腎人工血管
上面坑坑疤疤的一大堆之前通血管的手術疤痕
至於早上該院醫師做的手術傷口則是汨汨的滲著血

哈, 難怪這位醫師會被這個阿婆罵到爆
這種血管應該已經修理到快要沒救了
整條血管都發硬結疤我原本以為我只要將該院醫師做的血管部分繞道即可
我卻找不到可以繞道的健康人工血管
衡量再三
我決定找出超音波上勉強可以找到的前臂深層靜脈
重新做一個前臂的人工廔管
既然阿婆死也不願意人家動他的右手

還好做出來人工廔管強又有力
只要沒有感染等意外
我相信這個廔管可以很快使用
好了,
我現在要面對的是
到底我必須將他院醫師搞砸的上臂廔管打通讓阿婆還可以洗個幾次在換新的廔管洗腎呢
    還是我在勸他放個頸部的暫時性洗腎導管?

我沒有考慮太久
因為考慮到新的廔管的靜脈端通暢性與靜脈壓力以及舊的廔管極有可能會因為該院醫師所做的奇怪手術很快就會傷口糜爛
我決定花了許多時間說服阿婆放頸部的暫時性洗腎導管
" 只要忍耐一個月  ...
就可以有一個全新的人工廔管可以再用幾年了...."
我信誓旦旦的跟他說

哈, 這下子換我被他幹譙了
他不斷的痛罵該院的醫師還有幫他差了一根該死的讓他無法快樂洗澡的洗腎管子
其實整個開刀過程很快
阿婆卻無法離開手術台
一直搖頭嘆氣生氣的站不住腳喘不過氣...

唉, 所以我說的對
醫師如果治療在一個病的無法扳回來的晚期末期
就只有被幹譙的份了
在這個例子
真是準呀!!!!

洗腎病人的氣球擴張手術老是被健保刪減

最近幫離職的學長寫申覆
發現學長離職前做了好多的氣球擴張手術只要幾個月內做超過兩三次的幾乎都被找出來刪退了

咦奇怪
好像我們醫院的心臟外科做的事情不太見容於中區不知那個醫學機構的主任唷...
每個刪退理由千篇一律都是病人短期之內來許多次非常痛苦最好重做....
對於沒有做過氣球擴張手術的心臟外科醫師的意見
我也只能無奈謙卑有禮的小心答覆

事實上洗腎患者寧願作三次氣球擴張也不願意作一次重做的洗腎廔管手術
翻開美國腎臟醫學會的DOQUI guideline的確提到如果病人的洗腎廔管需要短期內重做多次氣球擴張建議做支架或是重做新的洗腎廔管
可是這在台灣可行嗎?
台灣的周邊血管支架可是自費手術
重做新的廔管有幾位患者可以找到地方一直做下去
以平均一個廔管用兩三年壞掉的速度
病人不到十年就已經將兩隻手的血管耗盡無處可做

即使我最喜歡挑戰別的醫院判定不能再做洗腎廔管的患者
我還是認為可以修理維護的廔管還是盡量修理維持
不需早早就希望重做

我想申覆的結局都是不太理想
只是生氣被沒做過氣球擴張手術的外科醫師刪退
令人不服氣

啊, 今天真是順利呀....

星期六
誠如我所說的洗腎廔管日
總是有來自各方因為洗腎不順不通的患者利用急診門診內科洗腎室種種關係前來開刀房要求做廔管修理或血栓去除或氣球擴張血管整形手術
病人可以只要用氣球撐個三五分鐘就可以順利洗腎
也可以必須拿掉血栓加上氣球擴張加上動靜脈端兩側血管重接必須兩三個小時

這個病例是洗腎室leader聯絡
" 李醫師,  聽說星期六您們可以做洗腎廔管處理....我們這裡有三個病人, 麻煩您一下.........."
其中一個就是完全阻塞
一個月前才接受過一次單純血管整形
我們看到病人氣球擴張後的血管不是很妙
希望他一個月後回診
萬一有震顫不足, 血流量過小, 靜脈端壓力過高等洗腎廔管不順的徵兆時就安排在做一次血管攝影決定是否再做一次血管整形( 氣球擴張 )

病人因為一直洗得不錯
所以拒絕回診
可是就在五個星期後睡覺醒來廔管便塞住了

我們開個傷口進去做血栓清除, 出乎意外的是血栓非常少
推測是嚴重的動靜脈兩端狹窄的很厲害
兩邊都無法使用氣球導管做血栓清除也無順暢的前行性或逆行性血流
我們心裡想這下慘了
可能要做動靜脈兩側的血管重接才能解決了

在放棄之前
我們嘗試使用導絲guidewire 看能不能順利通進動脈端結果非常幸運的guidewire 突然間就溜進病人還沒阻塞的動脈了
我們由小氣球開始慢慢的加大氣球size很容易的動脈端開始湧出強勁的血流
此時我們知道動脈端這下子不用重接了
哈,  手術時間可以少半個小時囉

我們使用同一個方法做靜脈端
一樣幸運的
guidewire也向泥鰍般溜進病人原先完全阻塞的血管
這下我們可以做個正式的血管攝影來檢查這條廔管為甚麼會這次又塞住了

我們一一的將造成這次阻塞的病灶以氣球一個個打通
病人原先靜悄悄的洗腎廔管再次恢復成順暢的震顫音
絕對可以洗腎的非常順利

這種經驗
真是美好
利用血管攝影的設備
的確可以將原本必須重接的兩側血管毫無困難的打通
讓我想到以前無血管攝影設備時
醫師只能乖乖的重接血管
埋怨今天下班的時間又要delay 兩個小時
又要忍受開刀房小姐的冷言冷語

如今
透過有技巧的血管攝影下的操作
真的讓不可能化為可能
讓手術時間大幅減少也免了病人重新手術的痛苦

啊, 真是順利的一天

學長我們的洗腎病人會診甚麼時候可以輪得到開刀?????

自從我親愛的學長( 丁某人 ) 跑去過45歲的人的嶄新日子以來
我們老闆大概就把我的臉貼在他的身體上了
他的眼睛看出去大概我就是李小丁

" 喂, 明天腎臟科醫師要檢討我們科為甚麼老是讓洗腎病人等好幾天才開得到刀,  病人時常半夜被通知今天的刀開不到......你去了解一下"
"是的, 老闆....."

我不知道為甚麼以前心臟外科一年只做四個洗腎廔管現在為甚麼一個月可以做超過二十甚至三四十個
當住院醫師的時候洗腎廔管手術往往是住院醫師的福利
我往往想   哈, 終於輪到我站在主刀位置了吧
   哈, 我終於拿到主任每天拿的顯微持針器了
   感覺真是美好
後來聽說有些醫院只要總醫師做到千人斬後
可以免費獲得心臟外科辦公室贈送的顯微眼鏡一只
氣.......(羨慕)N次方.............

的確, 洗腎廔管手術是心臟外科醫師練習縫血管的必須練好的少林基本功
只有隨便縫洗腎廔管都暢通有力的接合血管老手
才有資格縫病人心臟上的血管
那是眼力體力穩定力與細膩度的表現
縫得好不好絕對跟病人手術後血管的暢通率有絕對的關係

所以即使開完心臟四五六七點鐘了
我們住院醫師總醫師總是會留下來練刀
可是開刀房就很奇怪
老是覺得我們科每一天只能有一個房間
所以這些周邊血管的手術一定都要在開完心臟後才能開始
所以常見的就是外科醫師睡眼惺忪耐著性子接通一個又一個小到1-2毫米的血管
唉,  套句總醫師的話
就是人醜命賤
所以如果可以在眼睛酸肚子餓手抬不起來腳跨不出去的時候
鼓起勇氣向病房今天排隊等開刀的病人說聲抱歉
我覺得真是情有可原
我們做學長的
有沒有問題沒有幫忙解決
我們做主任的
是不是太不像主任了....

讓我來檢討一下問題在哪裡....
心臟手術同時間耗掉太多人力已經將本科的資源消耗殆盡, 年輕醫師當第二第三助手根本比不上練練血管刀來得有用?
開刀房的房間不夠, 醫院一付捨不得給心臟外科多用一間房間的感覺好像心臟外科開個心臟就已經把開刀房人力物力用光了?
還是管理中心開刀房委員會以為心臟外科醫師留下來開小刀充場面到大夜班真的比較充分利用小夜班以及大夜班的護理人力?
 我們真的要像韓劇中的主任告誡年輕醫師的話
    我不知道您幾個月後可以回家一次.....
    你要住在醫院裡面隨時應付病人的問題........

如果這些問題不解決, 心臟外科還是人走的科嗎??????

0980112後記: 那一天早早開完刀到有名的豐原廟東吃飯
       竟然奢侈的有一個小時的時間可以舒服的窩在咖啡館裡打打我的小EEE
       看到這一篇文章
       我才發現我們科的問題過了幾個月了還是依然存在
       慚愧....
       今天早上我趕緊上了簽呈用卑恭的口氣請求開刀房管理委員會可以讓我們科有多一些的房間

      我記得這個文章前後我也上了一個簽呈
     要去新的急症外傷大樓要個房間與時段來開刀
    傻傻的我不知道   他們極害怕心臟外科又過去外傷開刀房拿回那些化學治療用的血管小刀
    聽說一個月有三四十臺刀
    (嘻, 我才不稀罕, 我們科的業績還差那些嗎????)
    反正結局就是公文旅行了幾個月現在跟我三年多前申請作血管超音波與動脈檢查的提成公文一樣連屍
    體都找不到了....
    這種態度如果發生在政府文官體系實在應該將主事者抓去關起來了...

    我氣不過, 拼著事情一定要解決
    學弟的家庭幸福學長有責任要顧好
    我打算一個月上他一次公文
    反正我已經學乖將公文存檔了然後改成只申請在舊大樓開刀房開刀
    我不怕它再度公文旅行然後憑空消失
    要再生出一篇一模一樣的
    現在我兩分鐘就可以好了...

    這種壞事, 真希望院長看得到.......
    念力念力念力..........................
  

洗腎廔管阻塞越來越難處理了!!!

對於洗腎廔管手術我一向認為外科醫師只是負責將動脈跟靜脈接起來接下來養不大洗不順
都是內科醫師的專長

我們心導管室的主任
曾經統計過他通過血管的幾千幾萬例病例
發現
9成的病人洗腎婁管阻塞可以找內科醫師解決
所以他在五星級飯店辦過研習會發表種種通血管的方法以及成果也檢討了失敗的病例
所以他非常知道有些狀況可能需要或是最好趕快找外科醫師來協助解決

的確
心臟外科醫師的角色
在洗腎廔管這個領域
一個是建立新的血管通路
另一個就是解決內科醫師無法處理的廔管阻塞

偏偏內科無法處理的血管
一定是有大型的靜脈瘤
超多的血塊
還有靜脈出口無法處理這三種基本特色
這幾年下來
比較有經驗的或是病例數太多的內科醫師
只要摸一摸病人的洗腎婁管就知道不需要浪費時間做內科處理直接找外科比較快
我這幾年真的發現
洗腎婁管阻塞的處理真是一年比一年難
好像容易的都被做完了.....

無論如何
我們知道要當個稱職的心臟外科一定要可以順利解決這種難吃又複雜的病人才可以慢慢累積一些名聲
當然要感謝以前學長的努力
中國醫藥大學心臟外科的確在中區做洗腎婁管以及後續處理有一定的名氣
沒有蓄意廣告
就是有非常多的洗腎診所
不知道去哪裡弄到我們外科醫師的電話
常常一個電話過來
病人已經在開刀房外面
排隊希望趕快做處理
唉
洗腎婁管阻塞我還是認為真是心臟外科的夢靨

所以那一天我們被洗腎室主任通知開會討論解決洗腎廔管不通以及暫時性洗腎希克曼式導管不通的問題時
我們很願意將這種幾乎是瘋狂急診刀式的手術讓給心臟內科醫師處理
至少幫我們檔掉九成的病人
心臟外科醫師不應該多做些別人無法取代的工作嗎
簡單的洗腎廔管保養或血管攝影檢查
還是讓給別人吧......
至於手術效益
也只好如此了
難怪我們科的純利老是在總檢討時差到一個不行
應該跟我們刀開得久手術費收入又少得可憐有很大的關係...

李醫師, 我可以不要用人工血管作廔管嗎?

我唸醫學院的時候 絕對想不到 自己在畢業十幾年後 每天都在縫血管
直到我開刀日那一天我才發現 原先我自己幫自己排了一台靜脈曲張手術一台周邊動脈繞道手術一台皮下腫瘤切除
等到半夜一點我才發現我一整天下來開了十四台刀

怎麼會是這樣子?
原來病房會診, 急診會診, 心導管室會診一個接一個
怎麼可能一個人一天有那麼多精力
當然要靠我們許多總醫師的幫忙
我只能做好品質管控的工作

這個患者躺在手術台上告訴總醫師她希望她的洗腎廔管不是人工血管
總醫師綁了止血帶摸了再摸發現就是找不到洗腎患者最常使用的前臂表淺靜脈
我用超音波仔細找了一遍
發現事實上從病人的手肘一直到手腕還是有一條兩毫米左右的頭臂靜脈
只是病人的皮下脂肪比較厚, 血管又小, 所以摸不出來

總醫師仔細的找出手腕處的靜脈及動脈, 發現我們可以將靜脈擴張到三毫米
這下子接血管就非常簡單了
按照我的要求鬆緊適當的做好血管吻合
可以摸到非常良好的震顫音( thrill )
感謝老天
由於血管超音波的使用讓原先以為一定要使用人工血管的患者
有機會可以使用自己的血管作將來的洗腎之用
這是洗腎患者的福音也大大減少手術的時間  
非常值得推廣到每家作動靜脈血管廔管的醫院使用

星期一魔咒

這位患者是兒子看了我的部落格開車專程帶來台中的
病人因為一年前作的右側上臂洗腎人工血管反覆阻塞在最近一個月密集通血管通了許多次
最近的一次通完血管竟然當天就阻塞了
醫師建議放個暫時的洗腎希克曼雙腔導管休息一下
病患的兒子趕快上網找資料
最後有人建議來本院處理

這樣的故事, 我們血管外科的柯老
在網路上說過類似的故事, 多半是病人在一般的診所醫院通完血管, 洗腎沒兩次就馬上阻塞, 病人只好自力救濟, 直接找上醫學中心尋求解決, 柯老他稱為星期一魔咒, 意思是患者怕星期天沒大醫師上班親自處理, 全部擠到星期一來門診要求解決, 當然醫師最後會做到腰斷掉也作不完....

不是醫學中心的醫師比較厲害, 其實是醫學中心的醫師有血管攝影設備與汽球擴張能力
通的再好的老資格醫師, 在目前的時代, 不能只憑著經驗或理學檢查, 就斷定通完的血管一定沒有阻塞狹窄的問題
其實, 人工血管與自己血管交接處, 是最容易產生血管狹窄的地方, 只要病人血壓低, 很快就塞住了

果不其然, 這個患者在靜脈端的接口處有明顯狹窄, 即使通完血管震顫非常理想, 可是影像學上就是有明顯狹窄, 必須處理; 另一個問題是病人之前反覆通血管的切口也出現一個超過5成的狹窄, 剛好這兩個問題都可以用汽球擴張手術完美的解決

病人看完我們手術照片, 一直稱讚我們醫院的設備, 當然也狠狠的罵了原先的醫師
我想不久的將來, 這樣的處理模式會全國統一, 那麼洗腎患者通血管就沒有那麼多遺憾了

星期一魔咒會解除吧˙˙˙˙˙˙˙˙

我只要您的真心相信

" 李醫師, 您的阿婆又來通血管了......." 經過開刀房護理站那個討人厭的控台小姐又大聲的宣告病人的洗腎廔管又在短短的一個禮拜後再度塞住的難過事實
這位阿婆, 在其他醫院做了一個上臂的人工血管做洗腎廔管才半年, 已經因為阻塞被內科,   外科通血管再加上汽球擴張手術前後折磨了不下10次了
做過他的廔管攝影的醫師都知道他的人工血管動脈與靜脈的接口都有問題, 當然是造成多次阻塞的原因, 偏偏這位阿婆可能手術太過痛苦一直無法接受再做一次手術的建議...結果便是三天兩頭就因為廔管阻塞自動來開刀房門口報到.... 大家都認識了
奇怪的是, 婆婆的血管好像愈來愈好通, 有時15分鐘或20分鐘就通好了, 速度快的阿婆自己都不相信, " 奇怪, 上次一定不是你親自幫我通血管,   上星期要一個小時哩...." 阿婆記不太清楚上次誰幫他通的血管, 我也已經習慣了....
手術結束我噓了一口氣, 希望這次可以撐久一些.....
總算這次人工血管非常掙氣, 我忐忑不安的打電話到洗腎診所以及患者家裡詢問總算撐超過一個月了, 我想再一個月吧, 我還是建議阿婆再回來做個超音波看看接口處的狹窄是否再度彈回來了, 又有明顯壓力差了....阿婆一定又要罵我" 妖壽, 血筋又沒有塞住, 又叫我進開刀房照相.....

通血管這麼多年, 經手的病人形形色色, 有病人感謝您得很, 也很多人罵你到臭頭
可是血管就是這麼奇妙的東西, 明明您通的很不錯, 他卻無情的很快塞住來回報你, 而那些好像通的不太理想的, 卻一直沒有出現問題, 哈, 有時候我真的想大聲告訴病人...
" 只要你相信我, 我會解決你血管的問題的...................................."

我的洗腎廔管已經塞了一個月了, 李醫師, 這樣還能通嗎?

" 洗腎廔管到底塞掉多久, 還可以處理...."
那一天, 有個家屬這樣問我, 哈, 這是我跟腎臟內科醫師聊天時最常被問到的問題哩...
我一位久享盛名的老師以前告訴我, 自己的血管的動靜脈廔管兩個禮拜, 人工的動靜脈廔管一個月....可是我發現最近做的患者, 時常超過一個月還可以通得過去, 只要配合良好的血管攝影及氣球擴張設備, 似乎這位老師的鐵則也可以打破
致於內科的同業則時常以阻塞的血管摸起來硬不硬來決定可不可以通, 其實也不太準確, 血塊硬, 還是可以用外科的器械與方法得到一個不錯的效果, 只是由於堅硬的血塊往往會破壞血管內皮, 造成術後常有很快阻塞的困擾, 可是這樣的問題可以透過再次氣球擴張慢慢的改善,
   所以我一位內科的好朋友說過一句名言, " 這次通不過通不好不代表下次通不過通不好; 這次通得好, 不代表病人下個禮拜不會立刻塞住又來找您......" 哈, 實在是血管氣球擴張術或稱為血管整形術的至理名言............................................................................................................

不過, 各位看倌, 您會發現, 由於現在導管技術, 血管攝影技術與氣球擴張技術的進步, 內科外科幾乎可以讓洗腎患者, 不像過去一樣, 苦沒地方處理而憂心忡忡.....

李醫師, 我的爸爸的洗腎廔管已經塞掉兩次了, 可以做個新的嗎?

我有個已經很熟的朋友每次她爸在南投洗腎的診所醫師只要患者一有洗腎的問題一定會透過他與我聯絡; 這一天他帶來一位患者, 告訴我這位患者再某家醫院做了兩次自己血管的洗腎廔管, 可是都沒有成功, 希望我幫他評估是否要改成人工血管的洗腎簍管, 是否會比較容易成功
  摸了病人的左手洗腎廔管發現, 仍然有輕微的博動, 而且病人的手肘前面表淺靜脈還真的不錯; 我告知病人手術的血管仍然暢通只是血流量不好所以手術三個月了還是漲不起來無法洗腎, 不需要重作血管, 只要做個氣球擴張就可以了
  病人一直堅持洗腎醫師說要重做比較好, 他不想再白挨好幾次刀....
  其實目前為止, 所有的血管外科醫師的共識是認為可以修理的洗腎廔管還是先修理, 一直到不行修理為止與以前做這一行的醫師的觀念不太一樣, 以前通血管以及做氣球擴張的醫師不多遇到洗腎廔管不順或是阻塞掉的患者就會建議重做一個新的, 造成許多患者兩隻手做不到四次就報銷了, 再也找不到地方做血管, 造成很多問題....所以這樣的思考模式似乎不太好....
經過很多的時間解釋以及使用儀器讓患者親自聽到廔管的血流聲音確定血管還沒塞住可以用汽球擴張術做很漂亮的處理, 患者同意我們做一次氣球擴張看看, 所幸一個月後, 患者的洗腎婁管已經漲大到可以順暢使用, 病人及家屬都非常感激, 再次證明我們的看法是對的
這樣的結局, 每每讓我在門診感動不已, 病人因為我們醫師的正確判斷與處理, 得到簡單又有效持久的手術效果, 真是令人高興.........................................

洗腎廔管出問題選擇內科醫師還是外科醫師?( 20080128更新後)

上個禮拜, 常常合作的內科醫師又在導管室給我一個電話, 某某洗腎診所的患者, 血管阻塞太厲害, 希望外科安排清除血栓以及做一個繞道手術...其實內科醫師作洗腎廔管的歷史比血管外科醫師還來得久, 可是總會遇到一些很難通得過去的病人...
之前我們說過不管自己的血管或是使用人工血管做成的洗腎動靜脈廔管基本上都有一定的使用期限, 自己的血管久一點, 有人甚至20-30年完全沒有出問題過, 人工血管大約2-3 年就會陸陸續續因為阻塞,出血, 感染進出醫院很多次...
自從心臟內外科醫師將原先使用於心導管的氣球擴張廣泛使用於洗腎患者, 的確是洗腎患者的大大福音, 以往血管塞掉了, 一定找外科通血管, 通不過, 外科醫師就嘗試修理,修理不行就做繞道, 不好繞道或不適合繞道就放個臨時管並做約時間作個新的洗腎廔管, 兩隻手可以做幾次新的廔管, 4次頂多六七次就是極限了, 如果病患40歲開始洗腎, 真的可以平安洗到80歲嗎?
所以能夠通的血管盡量通, 可以修理的血管還是盡量修理, 可以繞道的血管盡量繞道是基本的觀念
有經驗的內外科醫師都可以輕鬆的將還沒有完全阻塞停掉的血管不管是自己的還是人工的, 做一個漂亮的氣球擴張手術, 讓原先洗腎廔管不順的問題,不管是血流量不足或靜脈端壓力太大; 20分鐘左右就解決了
至於完全阻塞的患者, 以前只能找外科醫師做血塊清除, 設備完善又高竿的外科醫師做完血塊清除還會附帶做一個漂亮的血管攝影檢查是否有無造成這次阻塞的病因, 如果有狹窄便一併使用氣球擴張術處理; 至於沒有血管攝影設備也沒有氣球擴張經驗的醫師只能將病人阻塞的血管中的血塊清除, 手術的效果當然就很難持久....
現在高竿的內科醫師也可以處理完全阻塞的病患, 病人前來心導管室注射一定劑量的血栓溶解劑等待幾個小時後在前來醫院做血管攝影與氣球擴張, 幾乎也可以解決大多數的完全阻塞的狀況
至於真的塞得非常厲害的狀況,包括血栓量很大或是血管已經塞住太久, 阻塞的血管已經變硬或是通血管的不繡鋼導引絲無法穿過阻塞的地方等狀況, 內科醫師只好求助外科醫師,  再做血塊清除或血管修補及繞道...
故是就是這樣了, 所以聰明的洗腎醫院及診所, 幾乎都知道患者必須轉介到哪些醫院, 如果您還是在一般的診所或醫院反覆接受手術導管治療卻沒有做適當廔管攝影及氣球擴張手術的病患, 建議您需要自力救濟, 找一個夠高竿的醫師, 才可以免除反覆進出醫院的麻煩

李醫師, 我的洗腎血管跳動變弱了, 趕快幫我通一下....

12/29, 歲末了, 我好像每個星期六都非常疲累
不是因為開了太多急診刀, 光光是門診刀就多到開刀房小姐哇哇叫, 更何況還有一大堆病房會診的刀還沒時間處理, Orz.....
今天的阿伯非常有趣, 我已經忘記三年前曾經幫他做過洗腎廔管繞道手術, 原因應該是內科無法順利將他阻塞的血管打通, 我幫他做了一個八毫米人工血管的繞道手術
阿伯一直洗腎洗得很順利, 也沒再來看門診過
一直到昨天他才來門診,  主訴他覺得自己的洗腎廔管變弱了, 雖然洗腎的血流速不變, 他希望在血管阻塞前做一個檢查及適當處理
我幫他安排來台中本院手術室使用移動式血管攝影做一下檢查, 果然發現血管已經阻塞了超過八成, 就在阿伯自己指出來的地方
頓時, 開刀房內響起一陣掌聲, 好一個厲害的阿伯, 我還在懷疑是否塞在人工血管與病患自己血管接和的地方( ps 這是最多人工血管洗腎廔管阻塞的原因), 結果三年了, 人工血管與阿伯自己血管接合處一點也沒事, 反而是當初留下來一段阿伯自己的血管慢慢的硬化狹窄幾乎塞住了
我時常告訴洗腎診所或洗腎患者, 如果發現
1. 洗腎時, 血流速大幅降低,比方說原先機器可以一分鐘拉出300cc 的血, 現在只剩下200cc, 表示有問題產生了, 必須來門診安排檢查
2. 洗腎時, 原先靜脈端壓力與血流速比值大幅上升時, 如原先血流速200, 壓力應該不到150 甚至不到100, 如果壓力超過150就應該來門診安排檢查
3. 自覺血管跳動力道變弱, 如這位阿伯的血管一樣, 有人是發現原先摸起來像電流一般現在變成一跳一跳得博動, 那也是代表這個廔管快要出事了, 趕快來門診安排檢查及處理
洗腎廔管還沒有完全阻塞時, 通血管幾乎20分鐘以內就好了, 一旦完全塞住, 往往耗時又疼痛 , 希望以後洗腎醫師也好, 病人本身或家屬也好, 多注意上述所說的幾個徵兆, 早點讓病人來門診安排檢查, 保證您的洗腎廔管用的又久又安全