學長我們的洗腎病人會診甚麼時候可以輪得到開刀?????

自從我親愛的學長( 丁某人 ) 跑去過45歲的人的嶄新日子以來
我們老闆大概就把我的臉貼在他的身體上了
他的眼睛看出去大概我就是李小丁

" 喂, 明天腎臟科醫師要檢討我們科為甚麼老是讓洗腎病人等好幾天才開得到刀,  病人時常半夜被通知今天的刀開不到......你去了解一下"
"是的, 老闆....."

我不知道為甚麼以前心臟外科一年只做四個洗腎廔管現在為甚麼一個月可以做超過二十甚至三四十個
當住院醫師的時候洗腎廔管手術往往是住院醫師的福利
我往往想   哈, 終於輪到我站在主刀位置了吧
   哈, 我終於拿到主任每天拿的顯微持針器了
   感覺真是美好
後來聽說有些醫院只要總醫師做到千人斬後
可以免費獲得心臟外科辦公室贈送的顯微眼鏡一只
氣.......(羨慕)N次方.............

的確, 洗腎廔管手術是心臟外科醫師練習縫血管的必須練好的少林基本功
只有隨便縫洗腎廔管都暢通有力的接合血管老手
才有資格縫病人心臟上的血管
那是眼力體力穩定力與細膩度的表現
縫得好不好絕對跟病人手術後血管的暢通率有絕對的關係

所以即使開完心臟四五六七點鐘了
我們住院醫師總醫師總是會留下來練刀
可是開刀房就很奇怪
老是覺得我們科每一天只能有一個房間
所以這些周邊血管的手術一定都要在開完心臟後才能開始
所以常見的就是外科醫師睡眼惺忪耐著性子接通一個又一個小到1-2毫米的血管
唉,  套句總醫師的話
就是人醜命賤
所以如果可以在眼睛酸肚子餓手抬不起來腳跨不出去的時候
鼓起勇氣向病房今天排隊等開刀的病人說聲抱歉
我覺得真是情有可原
我們做學長的
有沒有問題沒有幫忙解決
我們做主任的
是不是太不像主任了....

讓我來檢討一下問題在哪裡....
心臟手術同時間耗掉太多人力已經將本科的資源消耗殆盡, 年輕醫師當第二第三助手根本比不上練練血管刀來得有用?
開刀房的房間不夠, 醫院一付捨不得給心臟外科多用一間房間的感覺好像心臟外科開個心臟就已經把開刀房人力物力用光了?
還是管理中心開刀房委員會以為心臟外科醫師留下來開小刀充場面到大夜班真的比較充分利用小夜班以及大夜班的護理人力?
 我們真的要像韓劇中的主任告誡年輕醫師的話
    我不知道您幾個月後可以回家一次.....
    你要住在醫院裡面隨時應付病人的問題........

如果這些問題不解決, 心臟外科還是人走的科嗎??????

0980112後記: 那一天早早開完刀到有名的豐原廟東吃飯
       竟然奢侈的有一個小時的時間可以舒服的窩在咖啡館裡打打我的小EEE
       看到這一篇文章
       我才發現我們科的問題過了幾個月了還是依然存在
       慚愧....
       今天早上我趕緊上了簽呈用卑恭的口氣請求開刀房管理委員會可以讓我們科有多一些的房間

      我記得這個文章前後我也上了一個簽呈
     要去新的急症外傷大樓要個房間與時段來開刀
    傻傻的我不知道   他們極害怕心臟外科又過去外傷開刀房拿回那些化學治療用的血管小刀
    聽說一個月有三四十臺刀
    (嘻, 我才不稀罕, 我們科的業績還差那些嗎????)
    反正結局就是公文旅行了幾個月現在跟我三年多前申請作血管超音波與動脈檢查的提成公文一樣連屍
    體都找不到了....
    這種態度如果發生在政府文官體系實在應該將主事者抓去關起來了...

    我氣不過, 拼著事情一定要解決
    學弟的家庭幸福學長有責任要顧好
    我打算一個月上他一次公文
    反正我已經學乖將公文存檔了然後改成只申請在舊大樓開刀房開刀
    我不怕它再度公文旅行然後憑空消失
    要再生出一篇一模一樣的
    現在我兩分鐘就可以好了...

    這種壞事, 真希望院長看得到.......
    念力念力念力..........................
  

洗腎廔管阻塞越來越難處理了!!!

對於洗腎廔管手術我一向認為外科醫師只是負責將動脈跟靜脈接起來接下來養不大洗不順
都是內科醫師的專長

我們心導管室的主任
曾經統計過他通過血管的幾千幾萬例病例
發現
9成的病人洗腎婁管阻塞可以找內科醫師解決
所以他在五星級飯店辦過研習會發表種種通血管的方法以及成果也檢討了失敗的病例
所以他非常知道有些狀況可能需要或是最好趕快找外科醫師來協助解決

的確
心臟外科醫師的角色
在洗腎廔管這個領域
一個是建立新的血管通路
另一個就是解決內科醫師無法處理的廔管阻塞

偏偏內科無法處理的血管
一定是有大型的靜脈瘤
超多的血塊
還有靜脈出口無法處理這三種基本特色
這幾年下來
比較有經驗的或是病例數太多的內科醫師
只要摸一摸病人的洗腎婁管就知道不需要浪費時間做內科處理直接找外科比較快
我這幾年真的發現
洗腎婁管阻塞的處理真是一年比一年難
好像容易的都被做完了.....

無論如何
我們知道要當個稱職的心臟外科一定要可以順利解決這種難吃又複雜的病人才可以慢慢累積一些名聲
當然要感謝以前學長的努力
中國醫藥大學心臟外科的確在中區做洗腎婁管以及後續處理有一定的名氣
沒有蓄意廣告
就是有非常多的洗腎診所
不知道去哪裡弄到我們外科醫師的電話
常常一個電話過來
病人已經在開刀房外面
排隊希望趕快做處理
唉
洗腎婁管阻塞我還是認為真是心臟外科的夢靨

所以那一天我們被洗腎室主任通知開會討論解決洗腎廔管不通以及暫時性洗腎希克曼式導管不通的問題時
我們很願意將這種幾乎是瘋狂急診刀式的手術讓給心臟內科醫師處理
至少幫我們檔掉九成的病人
心臟外科醫師不應該多做些別人無法取代的工作嗎
簡單的洗腎廔管保養或血管攝影檢查
還是讓給別人吧......
至於手術效益
也只好如此了
難怪我們科的純利老是在總檢討時差到一個不行
應該跟我們刀開得久手術費收入又少得可憐有很大的關係...

血管外科醫師絕對可以少用一些人工血管的....

自從上次去鳳凰城馬蓋仙的基地以及聖地牙哥腳踏車的天堂各修練了一周
我便發現好像我們以前老師教我們做的動靜脈廔管
值得商榷
我們的人工血管實在用的太多了
根本比不上台中後火車站的劉醫師一個人守著一家老診所的開業醫

我還記得病人家屬在更衣室生氣的叫囂恥笑我們竟然沒辦法幫病人做自己的血管的洗腎廔管
然後生氣走人
丟下一句話
劉醫師那裡根本不用人工血管也做得嚇嚇叫

在美國上了課才知道
人家都用血管超音波仔細評估可以做自身血管的動靜脈洗腎廔管
絕對不會隨隨便便就把病人抓來裝上人工血管
原因是我們一直忽略掉上臂一條比較深可是可以輕鬆用來做洗腎的基底靜脈還有我們太少使用" 表淺化" 深層靜脈這一招, 真是個笨蛋自以為是的大豬頭
難怪劉醫師每次劃一個傷口在手肘的上下不用血管超音波照樣九成以上的病人可以不用使用人工血管來洗腎

今天的病例已經在全台中看過許多醫院被判定只能做個人工血管
好笑的是內科醫師在嘗試通血管失敗後
畫了一個圖叫我們可以怎麼用人工血管把這邊接到那邊等等等.....

可是我們偏偏不信邪
我請總醫師用超音波仔細評估過血管後發現我們可以使用表淺化深層靜脈手術的技巧
將原先已經流速流量都非常好的深層靜脈給他移到淺筋膜之上
哈, 兩個簡單的傷口馬上讓病人原先無法針紮使用的自己的深層靜脈變的就在皮膚表淺皮下笨蛋都打得到了

總算在內科醫師的面前扳回一城
待我們給他把資料整理一下
也要給他投個稿
弄個幾分學術積分來瞧瞧．．．．．．

天呀, 我做的廔管也塞住了.....

我想我要勇敢面對這個事實
事實上是有個病人聽人的介紹找我開刀
我覺得他非常年輕有機會要盡量做自己的血管的動靜脈廔管
不要用人工血管
偏偏各位都知道的
我的開刀日就是滿滿的刀
結果啦
總醫師找不到我說的血管所以幫病人做了人工血管式的動靜脈廔管
我覺得ok
總是會遇到不能順利使用自己血管的洗腎患者
雖然我不滿意才五十歲的病人就要使用人工血管
只要接得順暢
還可以接受啦....

做完人工血管隔天病人的手就腫得像剛發好等著烤出爐的麵包團一樣
嚇得病人先生帶著他衝到急診室
經過急診醫師貼心的處理以及肌肉注射止痛藥的撫慰
病人及家屬滿意的回家
等著回來門診檢查傷口拆線
回來門診病人老公抱怨我們沒有貼心的告知手術後會水腫害他們跑到急診室去處理
還好現在都消腫了
"都消腫了????"
我的心理嘟嚷了一聲
果不期然   廔管阻塞了

拼著被家屬及病人罵到臭頭的尷尬表情
我希望病人可以再讓我有一次機會幫她清血塊重新做人工血管繞道
即使我們的手術前說明書告知有一至三成的病人無法第一次手術就成功完成動靜脈廔管
家屬及病人還是非常失望
我心裡想啊   我多年來的聲望......
玩笑歸玩笑
病人很有義氣的選擇在我們醫院完成第二次手術
這次手術我們使用全身麻醉希望病人至少不會痛得像上次一樣
我打開傷口確定病人的血管靜脈端果然阻塞很厲害完全無法暢通清除血塊
我做了靜脈端的重新繞道手術並一而再的確定手術後的血流非常暢通一直到恢復室為止

不到六個小時
病房小姐通知她們已經聽不到血流聲音了
我慌張的跑去檢查病人
哦 NO.......
病人的老公聽到要再做一次手術臉色大變病人變成不講話的木偶
可是我確定我已經無法接得再好了呀
唉, 該做的還是要做呀
幸虧我們主任的三吋不爛之舌
病人又同意讓我們解決問題
我們講好在另外一隻手作一個新的廔管使用我們主任建議的由右手腕撓動脈接一條人工血管到手肘前的深層靜脈
打開傷口
我才知道病人的橈動脈不到1.5毫米大概就是我們接心臟血管的那個大小搞不好還要小一些
我用顫抖的手希望作出一個完美的吻合
事與願違
得到的血流量唉  差到不行
是吻合端太小, 是荷包效應太大? 是血管攣縮? 是我眼花了縫到不該縫的地方嗎?
我雙手發抖的摸著病人似有似無的血流震顫音都無法說服自己這樣的血管可以通暢超過兩個小時....
接下來我把希望放在早上的左手前臂半圓形的人工血管動靜脈廔管上
我應該有把握把左手血管打通
只要給我血管攝影設備
還好老天爺愛護我
我遇到非常有耐心的開刀房小姐
幫我架設所有血管攝影設備
我馬上通完血塊開始照相
發現左手洗腎廔管阻塞的原因是
病人的動脈端接口還殘存狹窄的問題還有靜脈端接口非常順暢可是再上去卻有血管攣縮的現象
雖說我們早上的血流量夠
理學檢查也摸到很強的震顫音
就差照個像而已
不知怎麼的左手新作的人工血管繞道還是阻塞掉了
我們做了靜脈端攣縮血管的氣球擴張做了舊動脈接口的氣球擴張
血流就變成嚇嚇叫了
我們還使用了抗凝血劑希望這些對血管有傷害的動作
我們並須讓血管有機會修復不要馬上阻塞

隔天查房是個緊張的時刻
結果是右手新作的廔管血流仍然存在而且明顯比昨天好得多
左手通完血塊再加上氣球擴張手術的廔管也嚇嚇叫
這下子好了
兩條洗腎廔管
哎呀....

李醫師, 我可以不要用人工血管作廔管嗎?

我唸醫學院的時候 絕對想不到 自己在畢業十幾年後 每天都在縫血管
直到我開刀日那一天我才發現 原先我自己幫自己排了一台靜脈曲張手術一台周邊動脈繞道手術一台皮下腫瘤切除
等到半夜一點我才發現我一整天下來開了十四台刀

怎麼會是這樣子?
原來病房會診, 急診會診, 心導管室會診一個接一個
怎麼可能一個人一天有那麼多精力
當然要靠我們許多總醫師的幫忙
我只能做好品質管控的工作

這個患者躺在手術台上告訴總醫師她希望她的洗腎廔管不是人工血管
總醫師綁了止血帶摸了再摸發現就是找不到洗腎患者最常使用的前臂表淺靜脈
我用超音波仔細找了一遍
發現事實上從病人的手肘一直到手腕還是有一條兩毫米左右的頭臂靜脈
只是病人的皮下脂肪比較厚, 血管又小, 所以摸不出來

總醫師仔細的找出手腕處的靜脈及動脈, 發現我們可以將靜脈擴張到三毫米
這下子接血管就非常簡單了
按照我的要求鬆緊適當的做好血管吻合
可以摸到非常良好的震顫音( thrill )
感謝老天
由於血管超音波的使用讓原先以為一定要使用人工血管的患者
有機會可以使用自己的血管作將來的洗腎之用
這是洗腎患者的福音也大大減少手術的時間  
非常值得推廣到每家作動靜脈血管廔管的醫院使用

學長學長, 我接的洗腎廔管怎麼常會塞住?

最近一直訓練新來的總醫師做洗腎廔管
照理說,  洗腎廔管吻合手術是心臟外科的基本功夫
就曾如一位外科主任說的
    每一個外科醫師都應該去心臟血管外科學學怎麼縫血管, 指得便是做動靜脈廔管

洗腎的動靜脈廔管,   最簡單的就是將患者手腕附近的一條表淺靜脈剝離出來找出足夠長度的靜脈後打斷再以顯微手術的方法接合在手腕的動脈上面( 一般說法是遠端頭臂靜脈的末端吻合到橈動脈的側面, 橈動脈並不打斷, 可以 維持遠端橈動脈的血流)
這樣的手術如果患者的血管夠大條, 血管的品質不錯沒有硬化或纖維化, 我最快曾經15分鐘可以縫完結束, 整個血管縫合的過程, 只要掌握原則, 甚至一個外科助手或刷手小姐都可以縫得很好
因為血管夠大, 可以容忍一些不完美的瑕疵, 不影響病人的血流, 術後還是可以摸到很棒的震顫音(  thrill )
可是遇到血管小, 動脈有嚴重硬化或動脈硬化斑塊, 靜脈曾經發炎血栓過, 或靜脈已經硬化漲不開或走到一半阻塞了的時候, 即使很有經驗的醫師也很難做得好
初學者最常造成接完血管流量不足,震顫音微弱的狀況是吻合的縫線拉得太緊,產生荷包縫合的效應, 也就是因為連續縫合時, 只要醫師因為害怕縫合的地方出血, 就把兩頭線拉得很緊, 反而讓吻合口像荷包的開口樣被束了起來了, 原先一公分大的接口可能就變成不到一半大了, 當然會影響血流, 結局一定是不好的
其實解決的方法就是拆掉縫線重新再縫合一次, 或請學長縫一次給您看, 您就可以發現兩個人接完的血流可以相差多多

如果您們看過換肝的醫師縫合下腔靜脈您就會非常慚愧的發現, 人家打結是故意留下兩公分長的距離供血管漲起來後頂住變成不會出血, 預先留下血管漲大的空間才是正確的手法

至於如何使用超音波檢查病人是否有足夠的本錢可以使用自己的血管, 則是下一個深造的方向了, 您說是嗎????

做過那麼多動靜脈廔管, 我終於也遇到" 竊血症候群了steal syndrome "

記得上個月才跟新竹的內科醫師談過所謂steal syndrome, 竊血症候群,
指的是做完動靜脈廔管後造成肢體末梢的動脈循環變差, 病人會有指頭變冷蒼白甚至發紫以及發麻疼痛的狀況, 最淒慘的是造成神經受損或是末梢肢體壞死甚至截肢
各位可以想像那是多麼悲慘的狀況, 病人原先只是來做個小小的動靜脈廔管手術結局竟然是 .....截肢失掉一隻手, 我曾經看過前輩醫師遭遇過, 對醫師及患者都是一個恐怖的經驗
入行超過11個年頭, 做了那麼多的動靜脈廔管, 比較常見的是做人工血管的動靜脈廔管的患者比較容易在手術後末端肢體會比較冰冷, 可是追蹤個一個月這些症狀就完全消失了, 表示原先應該跑到肢體末梢的動脈血在中途就被動靜脈廔管偷走了大半的動脈血造成指頭等末梢血液供應不足, 可是經過一段時間, 末梢的循環會慢慢適應改善, 沒有大問題發生過

前幾個禮拜的患者是左側上肢攣縮的患者, 左側上肢因為兩年前在中區另一家大型醫學中心做完左側上臂人工血管的動靜脈廔管後發生末梢循環不良, 整個手臂發麻疼痛, 一直過了兩個禮拜回去外科門診才發現是嚴重的竊血症候群, 醫師建議將左手洗腎廔管移除改做另一隻手, 家屬害怕另一隻慣用手手術後一樣會發生同樣的問題,拒絕處理, 輾轉打聽回到豐原醫院,  經過學弟做了一個末端動脈的繞道手術後, 病人的手指頭不再發麻冰冷疼痛, 可是整隻手慢慢的變萎縮關節攣曲, 無法恢復正常功能了........
        患者兩年後來到我們醫院發現是人工血管感染出血已經在外院移除掉感染的人工血管, 準備再做個新的廔管, 我跟家屬講好要在右手做個新的廔管, 可是麻醉前, 就在我們忙著檢查右手血管時,阿婆突然間冒出一句話, " 不要做我的右手, 我只要做左手, 右手又出問題我就不要活了....."
        跑出去跟家屬再溝通一次, 最後決定再左手重新找到可以用的動靜脈再做一次人工血管的動靜脈廔管, 由於之前手術造成的嚴重血管沾黏, 著實讓我在手術時吃足苦頭, 還好阿婆使用全身麻醉,不然一定痛到手術被迫終止....
        完成手術, 非常滿意這個新的廔管的震顫, 表示血流順暢, 一定可以很快使用, 約定患者兩天後回來門診

        兩天後, 我的天呀, 病人戴著毛手套進來門診, 原來整隻左手已經變成冰冷疼痛發紫了, 原來兩年前在x 總發生的問題, 又再次發生, 即使我很小心地縫合動脈接口, 避免影響末梢的動脈血供應, 事實還是無情的發生, 緊急安排病患再次進入手術室, 做了一個跨手肘的遠端動脈繞道手術, 很神奇的, 一做完患者的手指馬上變成溫暖的粉紅色,不再發黑發紫...
還好習慣做完手術叫病人回來看門診, 不然一個禮拜或兩個禮拜後才回來拆線, 不就慘了......截肢??????我真的捏了一大把冷汗.................

    我想患者的左手手肘以下的動脈一定有某些問題, 這個問題在洗腎廔管不太順暢的時候, 勉強可以維持可以洗腎, 又不大有明顯竊血症候群發生; 我這個大白痴, 以為病人經過兩年, 左手前臂的血液供應應該已經形成足夠的側肢循環, 可以容忍再一次動靜脈廔管, 殊不知, 就在我得意血管接的不錯非常順暢的時候, 病人的末梢血液原先的平衡一下子就被我打破了, 頓時左手沒多久就發冷變白, 我還不自知......
   經過這次教訓, 雖然回想若再重來一次, 可能要在手術前做好血管評估, 最好安排一次血管攝影搞清楚已經亂七八糟的左手動脈循環, 可能原先在豐原醫院做的末端動脈繞道血管可能已經阻塞或是嚴重狹窄, 應該事先處理清楚, 還有手術後還是要摸摸患者的末梢脈搏是否太弱, 病人是否該側已經發麻疼痛冰冷, 否則再一次遇到遠道而來的患者, 恐怕就會產生神經受損, 皮膚肌肉壞死等極度淒慘的狀況了 ........