說起這個病人
故事可長的哩
在我還沒有領悟到廔管縫合設計的真正美技前
我幫她做了一個上臂手肘上的橈動脈至手肘上的頭臂靜脈的橋接手術

按照我的經驗這樣的作法只是短暫的讓還有不錯上臂的頭臂靜脈的病人
可以迅速可以使用自身的血管來洗腎
算不上一個標準可以長期使用的廔管

病人在洗腎診所洗腎洗了七八年陸續在內科做過幾次氣球擴張
竟然都是利用這個一小半人工血管一大半是自身血管的混合型廔管洗腎
後來病人的左手就出現反復的水腫靜脈高壓的症狀
時常必須到內科作氣球擴張才能改善

病人接受其他醫師的建議希望在右手再做一個新的廔管
結果就像其他地方的人工廔管一樣
一下子就塞住了
結果病人還是利用左手上臂有些問題的自身廔管艱難地持續在洗腎
左手臂時腫時不腫
腫得利害的話就會轉來內科作氣球擴張
每次做完手臂就會消腫一些

這次來外科門診
是因為在內科做完氣球擴張發現左手比原本還要腫
我們調來內科做的血管攝影
發現這次內科除了通了狹窄的頭臂靜脈之外還從股靜脈逆行性的將左手上臂肱靜脈
做了靜脈的氣球擴張
我看得一片迷惘
血流的下游阻塞為什麼要通近端支流呢???

我猜測是內科醫師希望解決廔管靜脈端引流不足容易阻塞的問題
所以不嫌麻煩的將原先頭臂靜脈與鎖骨下靜脈交接狹窄處通好了之後還加上遠端肱靜脈
的氣球擴張手術
可是用學理來看打開這個逆向的支流反而會加重末端肢體的靜脈高壓症
結局就是洗腎血流變好一點可是左手卻變得腫得更厲害

我在門診思考了一下
覺得想要一勞永逸解決廔管反覆狹窄阻塞以及末端肢體靜脈高壓的這兩個棘手問題
還是要藉助於靜脈支架
只是血管支架在髂骨動脈以外皆需要自費
支架的價格紊亂
從三四萬元到十幾萬元都有
我們請家屬自費醫院最便宜的自費支架
打算將他反覆狹窄阻塞的頭臂靜脈到鎖骨下靜脈的地方使用支架一次將它
擴張不要讓它再度狹窄回來( recoil )

手術可以使用局部麻醉可是病人堅持使用全身麻醉
利用原先作洗腎廔管氣球擴張的技巧
先做一個術前的廔管攝影

可以在血管攝影上看到大量的廔管血流往末端肢體的深層靜脈衝
果然是靜脈高壓的表現

我們利用可以測量血管長度與寬度的sizing catheter 選擇適當大小長度的支架
擺上支架
再做一次血管攝影


哈, 發現還是有逆行性的血流衝到上臂的肱靜脈
猜測是支架內的血管還未完全擴張完全
我選擇一個適當大小的氣球導管伸到支架內企圖作支架後的擴張


做完氣球擴張後再做一次血管攝影
這下子就發現上臂廔管的血流不再往回流到上臂的深層靜脈
廔管的強勁動脈血流已經順利的流向鎖骨下靜脈不再往回衝了
這下子應該可以解決左手臂靜脈高壓的問題了
接下來只等病人一個禮拜後回診看看是否左手臂可以順利消腫



報告報告
病人回來門診
直誇做完手術後三天就全部消腫
連手背的皺紋都跑出來了
效果真是超棒的,..,,

啊, 今天真是順利呀....

星期六
誠如我所說的洗腎廔管日
總是有來自各方因為洗腎不順不通的患者利用急診門診內科洗腎室種種關係前來開刀房要求做廔管修理或血栓去除或氣球擴張血管整形手術
病人可以只要用氣球撐個三五分鐘就可以順利洗腎
也可以必須拿掉血栓加上氣球擴張加上動靜脈端兩側血管重接必須兩三個小時

這個病例是洗腎室leader聯絡
" 李醫師,  聽說星期六您們可以做洗腎廔管處理....我們這裡有三個病人, 麻煩您一下.........."
其中一個就是完全阻塞
一個月前才接受過一次單純血管整形
我們看到病人氣球擴張後的血管不是很妙
希望他一個月後回診
萬一有震顫不足, 血流量過小, 靜脈端壓力過高等洗腎廔管不順的徵兆時就安排在做一次血管攝影決定是否再做一次血管整形( 氣球擴張 )

病人因為一直洗得不錯
所以拒絕回診
可是就在五個星期後睡覺醒來廔管便塞住了

我們開個傷口進去做血栓清除, 出乎意外的是血栓非常少
推測是嚴重的動靜脈兩端狹窄的很厲害
兩邊都無法使用氣球導管做血栓清除也無順暢的前行性或逆行性血流
我們心裡想這下慘了
可能要做動靜脈兩側的血管重接才能解決了

在放棄之前
我們嘗試使用導絲guidewire 看能不能順利通進動脈端結果非常幸運的guidewire 突然間就溜進病人還沒阻塞的動脈了
我們由小氣球開始慢慢的加大氣球size很容易的動脈端開始湧出強勁的血流
此時我們知道動脈端這下子不用重接了
哈,  手術時間可以少半個小時囉

我們使用同一個方法做靜脈端
一樣幸運的
guidewire也向泥鰍般溜進病人原先完全阻塞的血管
這下我們可以做個正式的血管攝影來檢查這條廔管為甚麼會這次又塞住了

我們一一的將造成這次阻塞的病灶以氣球一個個打通
病人原先靜悄悄的洗腎廔管再次恢復成順暢的震顫音
絕對可以洗腎的非常順利

這種經驗
真是美好
利用血管攝影的設備
的確可以將原本必須重接的兩側血管毫無困難的打通
讓我想到以前無血管攝影設備時
醫師只能乖乖的重接血管
埋怨今天下班的時間又要delay 兩個小時
又要忍受開刀房小姐的冷言冷語

如今
透過有技巧的血管攝影下的操作
真的讓不可能化為可能
讓手術時間大幅減少也免了病人重新手術的痛苦

啊, 真是順利的一天

星期一魔咒

這位患者是兒子看了我的部落格開車專程帶來台中的
病人因為一年前作的右側上臂洗腎人工血管反覆阻塞在最近一個月密集通血管通了許多次
最近的一次通完血管竟然當天就阻塞了
醫師建議放個暫時的洗腎希克曼雙腔導管休息一下
病患的兒子趕快上網找資料
最後有人建議來本院處理

這樣的故事, 我們血管外科的柯老
在網路上說過類似的故事, 多半是病人在一般的診所醫院通完血管, 洗腎沒兩次就馬上阻塞, 病人只好自力救濟, 直接找上醫學中心尋求解決, 柯老他稱為星期一魔咒, 意思是患者怕星期天沒大醫師上班親自處理, 全部擠到星期一來門診要求解決, 當然醫師最後會做到腰斷掉也作不完....

不是醫學中心的醫師比較厲害, 其實是醫學中心的醫師有血管攝影設備與汽球擴張能力
通的再好的老資格醫師, 在目前的時代, 不能只憑著經驗或理學檢查, 就斷定通完的血管一定沒有阻塞狹窄的問題
其實, 人工血管與自己血管交接處, 是最容易產生血管狹窄的地方, 只要病人血壓低, 很快就塞住了

果不其然, 這個患者在靜脈端的接口處有明顯狹窄, 即使通完血管震顫非常理想, 可是影像學上就是有明顯狹窄, 必須處理; 另一個問題是病人之前反覆通血管的切口也出現一個超過5成的狹窄, 剛好這兩個問題都可以用汽球擴張手術完美的解決

病人看完我們手術照片, 一直稱讚我們醫院的設備, 當然也狠狠的罵了原先的醫師
我想不久的將來, 這樣的處理模式會全國統一, 那麼洗腎患者通血管就沒有那麼多遺憾了

星期一魔咒會解除吧˙˙˙˙˙˙˙˙

我只要您的真心相信

" 李醫師, 您的阿婆又來通血管了......." 經過開刀房護理站那個討人厭的控台小姐又大聲的宣告病人的洗腎廔管又在短短的一個禮拜後再度塞住的難過事實
這位阿婆, 在其他醫院做了一個上臂的人工血管做洗腎廔管才半年, 已經因為阻塞被內科,   外科通血管再加上汽球擴張手術前後折磨了不下10次了
做過他的廔管攝影的醫師都知道他的人工血管動脈與靜脈的接口都有問題, 當然是造成多次阻塞的原因, 偏偏這位阿婆可能手術太過痛苦一直無法接受再做一次手術的建議...結果便是三天兩頭就因為廔管阻塞自動來開刀房門口報到.... 大家都認識了
奇怪的是, 婆婆的血管好像愈來愈好通, 有時15分鐘或20分鐘就通好了, 速度快的阿婆自己都不相信, " 奇怪, 上次一定不是你親自幫我通血管,   上星期要一個小時哩...." 阿婆記不太清楚上次誰幫他通的血管, 我也已經習慣了....
手術結束我噓了一口氣, 希望這次可以撐久一些.....
總算這次人工血管非常掙氣, 我忐忑不安的打電話到洗腎診所以及患者家裡詢問總算撐超過一個月了, 我想再一個月吧, 我還是建議阿婆再回來做個超音波看看接口處的狹窄是否再度彈回來了, 又有明顯壓力差了....阿婆一定又要罵我" 妖壽, 血筋又沒有塞住, 又叫我進開刀房照相.....

通血管這麼多年, 經手的病人形形色色, 有病人感謝您得很, 也很多人罵你到臭頭
可是血管就是這麼奇妙的東西, 明明您通的很不錯, 他卻無情的很快塞住來回報你, 而那些好像通的不太理想的, 卻一直沒有出現問題, 哈, 有時候我真的想大聲告訴病人...
" 只要你相信我, 我會解決你血管的問題的...................................."

我的洗腎廔管已經塞了一個月了, 李醫師, 這樣還能通嗎?

" 洗腎廔管到底塞掉多久, 還可以處理...."
那一天, 有個家屬這樣問我, 哈, 這是我跟腎臟內科醫師聊天時最常被問到的問題哩...
我一位久享盛名的老師以前告訴我, 自己的血管的動靜脈廔管兩個禮拜, 人工的動靜脈廔管一個月....可是我發現最近做的患者, 時常超過一個月還可以通得過去, 只要配合良好的血管攝影及氣球擴張設備, 似乎這位老師的鐵則也可以打破
致於內科的同業則時常以阻塞的血管摸起來硬不硬來決定可不可以通, 其實也不太準確, 血塊硬, 還是可以用外科的器械與方法得到一個不錯的效果, 只是由於堅硬的血塊往往會破壞血管內皮, 造成術後常有很快阻塞的困擾, 可是這樣的問題可以透過再次氣球擴張慢慢的改善,
   所以我一位內科的好朋友說過一句名言, " 這次通不過通不好不代表下次通不過通不好; 這次通得好, 不代表病人下個禮拜不會立刻塞住又來找您......" 哈, 實在是血管氣球擴張術或稱為血管整形術的至理名言............................................................................................................

不過, 各位看倌, 您會發現, 由於現在導管技術, 血管攝影技術與氣球擴張技術的進步, 內科外科幾乎可以讓洗腎患者, 不像過去一樣, 苦沒地方處理而憂心忡忡.....

李醫師, 我的爸爸的洗腎廔管已經塞掉兩次了, 可以做個新的嗎?

我有個已經很熟的朋友每次她爸在南投洗腎的診所醫師只要患者一有洗腎的問題一定會透過他與我聯絡; 這一天他帶來一位患者, 告訴我這位患者再某家醫院做了兩次自己血管的洗腎廔管, 可是都沒有成功, 希望我幫他評估是否要改成人工血管的洗腎簍管, 是否會比較容易成功
  摸了病人的左手洗腎廔管發現, 仍然有輕微的博動, 而且病人的手肘前面表淺靜脈還真的不錯; 我告知病人手術的血管仍然暢通只是血流量不好所以手術三個月了還是漲不起來無法洗腎, 不需要重作血管, 只要做個氣球擴張就可以了
  病人一直堅持洗腎醫師說要重做比較好, 他不想再白挨好幾次刀....
  其實目前為止, 所有的血管外科醫師的共識是認為可以修理的洗腎廔管還是先修理, 一直到不行修理為止與以前做這一行的醫師的觀念不太一樣, 以前通血管以及做氣球擴張的醫師不多遇到洗腎廔管不順或是阻塞掉的患者就會建議重做一個新的, 造成許多患者兩隻手做不到四次就報銷了, 再也找不到地方做血管, 造成很多問題....所以這樣的思考模式似乎不太好....
經過很多的時間解釋以及使用儀器讓患者親自聽到廔管的血流聲音確定血管還沒塞住可以用汽球擴張術做很漂亮的處理, 患者同意我們做一次氣球擴張看看, 所幸一個月後, 患者的洗腎婁管已經漲大到可以順暢使用, 病人及家屬都非常感激, 再次證明我們的看法是對的
這樣的結局, 每每讓我在門診感動不已, 病人因為我們醫師的正確判斷與處理, 得到簡單又有效持久的手術效果, 真是令人高興.........................................

李醫師, 我的洗腎血管跳動變弱了, 趕快幫我通一下....

12/29, 歲末了, 我好像每個星期六都非常疲累
不是因為開了太多急診刀, 光光是門診刀就多到開刀房小姐哇哇叫, 更何況還有一大堆病房會診的刀還沒時間處理, Orz.....
今天的阿伯非常有趣, 我已經忘記三年前曾經幫他做過洗腎廔管繞道手術, 原因應該是內科無法順利將他阻塞的血管打通, 我幫他做了一個八毫米人工血管的繞道手術
阿伯一直洗腎洗得很順利, 也沒再來看門診過
一直到昨天他才來門診,  主訴他覺得自己的洗腎廔管變弱了, 雖然洗腎的血流速不變, 他希望在血管阻塞前做一個檢查及適當處理
我幫他安排來台中本院手術室使用移動式血管攝影做一下檢查, 果然發現血管已經阻塞了超過八成, 就在阿伯自己指出來的地方
頓時, 開刀房內響起一陣掌聲, 好一個厲害的阿伯, 我還在懷疑是否塞在人工血管與病患自己血管接和的地方( ps 這是最多人工血管洗腎廔管阻塞的原因), 結果三年了, 人工血管與阿伯自己血管接合處一點也沒事, 反而是當初留下來一段阿伯自己的血管慢慢的硬化狹窄幾乎塞住了
我時常告訴洗腎診所或洗腎患者, 如果發現
1. 洗腎時, 血流速大幅降低,比方說原先機器可以一分鐘拉出300cc 的血, 現在只剩下200cc, 表示有問題產生了, 必須來門診安排檢查
2. 洗腎時, 原先靜脈端壓力與血流速比值大幅上升時, 如原先血流速200, 壓力應該不到150 甚至不到100, 如果壓力超過150就應該來門診安排檢查
3. 自覺血管跳動力道變弱, 如這位阿伯的血管一樣, 有人是發現原先摸起來像電流一般現在變成一跳一跳得博動, 那也是代表這個廔管快要出事了, 趕快來門診安排檢查及處理
洗腎廔管還沒有完全阻塞時, 通血管幾乎20分鐘以內就好了, 一旦完全塞住, 往往耗時又疼痛 , 希望以後洗腎醫師也好, 病人本身或家屬也好, 多注意上述所說的幾個徵兆, 早點讓病人來門診安排檢查, 保證您的洗腎廔管用的又久又安全

我的洗腎廔管怎麼一個月就要通一次

洗腎廔管阻塞是洗腎患者的最痛
尤其是無法使用自己的血管而必須以人工血管來作動靜脈廔管的患者
使用人工血管的患者往往半年, 一年, 頂多兩三年就會因洗腎不順或廔管阻塞必須接受血管整形手術甚至血栓清除
以前外科醫師只負責清除血塊, 然後依經驗及觸診決定是否需要轉診到心導管室做進一步的處理, 也就是所謂的血管攝影及氣球擴張手術, 所以即使很有經驗的血管外科醫師也時常不知道血管的狀況到底如何, 為什麼會塞住, 通完好不好, 洗腎會不會有問題....
自從本院外科引進與內科相同的心導管儀器, 洗腎患者來本院接受血栓清除手術後至少可以立即做一個所謂廔管攝影, 檢查是否需要進一步的作氣球擴張手術
如此一來, 完全顛覆以往外科醫師只能清除血管內血塊, 而無法同時做血管整形的困擾
病人及家屬以及洗腎診所只要聯絡本院血管外科醫師, 訂好手術時間甚至臨時安排手術, 都可以迅速有效的處理廔管不順及阻塞的問題
比起以往單純只做血栓清除手術的時候, 更為有效也可以維持廔管可以使用的更久
病人及家屬還是時常發問, 醫師, 為什麼我的血管一再地阻塞, 每個月或每三個月就要來醫院通一次呢
須知道, 人工血管與自己血管尤其是靜脈端接合處時常會有血塊及過度增生的血管內皮一層一層慢慢的累積在該處, 這些阻塞點雖然可以輕鬆的以氣球打開, 可是慢慢的這些狹窄還是會在窄回去, 只有非常注意洗腎時有無靜脈端壓力上升的情形, 在快要出問而還沒有完全阻塞的時候, 才可以簡單的以導管而不用開刀的方法來處理, 可是還是有非常多的病人及洗腎診所往往一直到患者的廔管完全阻塞了, 才會轉介病人來手術, 實在不是一個明智的作法...
所以一旦阻塞過的人工血管洗腎廔管患者, 至少三個月至半年必須前來醫院, 再做一次廔管攝影, 確保之前手術及血管整形的地方沒有再次發生狹窄, 方能確保這條血管使用超過五年甚至七八年以上

淺談洗腎動靜脈廔管及常見的問題

動靜脈廔管是洗腎患者重要的生命必需品
除非患者選擇洗肚子也就是所謂的腹膜透析否則不能一輩子依賴暫時性的洗腎導管
一定要選擇一個適當的醫院及醫師做一個永久性的動靜脈廔管
一般洗腎用的動靜脈廔管就是將患者的靜脈接到動脈上等到靜脈擴大到與小指頭一般粗離開刀超過一個月大概就可以使用, 只要洗腎的血流數速達到每分鐘200cc. 以上, 便可以拔掉暫時性外露式的洗腎導管, 長期使用的動靜脈廔管會慢慢變粗大, 而反覆扎針的地方慢慢的便麻木不痛了
有些患者的自己手臂靜脈沒法變粗或根本早就因反覆打針抽血, 只好選擇使用人工血管來做動靜脈廔管
人工血管動靜脈廔管的好處是幾乎可以隔天就使用, ( 當然最好等一個月 ) 壞處是容易血栓感染及出血
, 手術後, 該隻手也會變得很腫, 往往需等到消腫才能使用這個廔管, 最令患者煩惱的是反覆的血栓, 病人除了無法順利的按照原先安排的時間規律的洗腎, 又時常需反覆進開刀房處理這個問題, 令人不勝其擾
這幾年因為心導管技術的進步, 許多洗腎導管不順或是阻塞掉的動靜脈廔管不管是自己的血管或是人工血管都可以利用心導管的導管及氣球作適當的處理, 比起以前阻塞掉的血管只能聽任其阻塞,外科醫師只能 重新做個新的, 實在是病人的福氣
可是還是有些醫院的醫師無法同時幫病人做血栓去除及氣球擴張手術( 或稱為血管整形手術 ) , 所以時常會遇到在一般診所清除完血栓的患者, 還沒洗腎便又再度阻塞...
這幾年由於心臟血管外科的努力, 許多洗腎診所或醫院都知道必須找哪些醫師來處理這些洗腎廔管的問題, 上述的問題才慢慢消失