容易孿縮的靜脈血管; 動靜脈廔管手術的問題點之一

我喜歡做自身血管的洗腎廔管大概在腎臟內科頗有些名號
許多大主任大院長級的醫師都會特別交代他們熟識的病人找我做洗腎廔管
我很高興我們的腎臟科醫師也是認同人工廔管雖然好用可是對病人長期洗腎不是一件好事
...
如果我記得沒錯的話
這兩三個禮拜的廔管
我幾乎都作自身血管的洗腎廔管
除了修理阻塞掉的人工廔管或者阻塞掉的自身廔管必須使用人工血管之外
我可能遠遠打破了美國腎臟學會卑微的希望全美國的血管外科醫師
使用自身血管做廔管手術超過5成的要求了

這個阿祖級的病人可是超級VIP
快八十歲年紀
就是頭腦清楚行動敏捷
他可是有一個全國赫赫有名的姪子
我的老師的老師
快七十歲的大教授
同樣條理清楚精神翼翼
聽說他們家族動不動就九十高齡
恐怖唷....

聽到他左手做了兩次廔管都失敗
大教授特定親自打電話找我關照一下
我簡直迫不亟待的想看到這個病人的血管

來到門診是個極乾淨的白髮老頭有同樣有禮白晰乾淨的老婆與女兒一同前來
我檢查了他的左手傷口
一個在前臂手腕一個在手肘前
很明顯他之前的大夫嘗試在他的前臂作自己血管的洗腎廔管卻沒有成功
我注意到他的左手肘前靜脈還不錯
可是上臂的頭臂靜脈似乎不是很明顯
表示我要再做一個肱動脈跟上臂頭臂靜脈吻合的廔管可能日後可以成功使用上臂表淺靜脈來洗腎
的機率不高
第二個選擇應該是看看他這個非慣用手上臂是否有機會作一個基底靜脈的轉位手術
或者直接選擇人工廔管手術
我做了一下Allen test 發現呈現明顯陰性
我就放棄了非慣用手進一步手術的打算了....

雖然病人抗議右手他還時常使用
我還是堅持檢查一下他的右手前臂表淺靜脈
嗯
不錯的前臂頭臂靜脈一路延伸到手肘前的正中肘靜脈
再加上強勁博動血壓量起來也很不錯的右手橈動脈脈搏
Allen test 顯示陽性
我建議他可以考慮做一個右手前臂的動靜脈廔管
就像左手第一次手術一樣...

阿公與阿婆還有他非常有禮貌的女兒擔心這次手術會因為血管狀況太差再次失敗
我跟他說

我可不想手術失敗被師公打屁股唷
我會親自仔細好好做的....

星期六早上
我空下所有的時間專門要幫這位病人手術
經過適當的溝通
透過簡單的局部麻醉
我切開病人的前臂手腕部位皮膚不客氣的開了三四公分長的傷口
我可不願意因為傷口太小視野太差造成縫合血管的品質不好

仔細不刺激傷害病人寶貴的前臂頭臂靜脈
我看了病人的靜脈還是還是心裡直發慌
本來在門診摸得到還不算小的靜脈可能開刀房冷氣可能是緊張可能是病人脫水
變得只能擺進一個細細的22號針頭
連平常我們用來漲大血管用的擴張器都擺不進去
我請開刀房刷手護士幫忙將這條寶貴的靜脈漲大
偏偏就是大約只能勉強漲成兩毫米左右
我心裡一面喊糟一面交代流動護士拿來我們科最細的縫針
準備仔細的縫合這條小得要人命的細細靜脈

病人的動脈也不甚理想
嚴重的沾黏可能跟之前的心導管檢查或者動脈抽血有關
我苦著臉仔細的分離出橈動脈足夠的長度
兩頭用極細緻的血管夾夾住
然後切開動脈測試兩頭的動脈有足夠噴出來的血流量
呼
還好動脈血流還算不錯

我後悔沒有戴上手術放大鏡來縫合血管
只好低著頭睜大眼慢慢仔細地縫合血管
一樣採用45度角斜接寬鬆的每一針並留下大約四五毫米的血管漲大因子
打算寧願放開兩頭血管夾讓他流一點血讓血管有機會漲大調適也不要因為束得太緊
造成接好的接口太過狹窄
尤其我強烈懷疑病人的靜脈可能是因為強烈攣縮才變成這麼小
我必須比正常情況留下更大的空間...

放開血管夾
按摩血管讓他慢慢漲大
用細膩的縫線修補一處過大的dogear
血管吻合處的靜脈明顯的以眼鏡蛇頭般的姿勢趴在動脈上
我滿心期待與緊張的摸一下病人的靜脈
啊
摸到不甚美妙的震顫音
總醫師狗腿的說   有....   還不錯
我搖搖頭很不滿意
總覺得靜脈的阻力還是太大
不是可以放心的那一種狀況

我不甘心的東瞧瞧西瞧瞧就是感覺離接口處兩三公分長的靜脈不應該只有兩毫米大
卯起來
我將病人的傷口再拉大兩公分常
果然在分離結紮了兩條小小的分支靜脈之後
我用力的將靜脈再做一次漲大的動作
這次原本攣縮的很小的靜脈終於被衝過來的動脈血流漲成三四毫米大
震顫音可以在肘前靜脈輕易摸到了...

我不放心自己仔細的關好傷口
再一次摸血管的震顫音還是很強勁
包紮好傷口
再使用聽診器聽一次一樣聽到低阻力的血流聲音
我總算可以鬆一口氣跑到家屬等候室去宣布手術順利結束的消息

今天病人再回來門診
傷口不錯沒有滲血淤青水腫發炎或手指麻木蒼白無力
震顫音一樣衝到手肘前的靜脈
我看這次手術應該真正成功了
終於不會被大教授打屁股了

看著病人家屬高興的離開診間
我心裡想
為什麼病人的靜脈會在開刀房裡面縮小成那個樣子
是冷氣溫度太低還是病人害怕還是脫水????
如果手術前沒有仔細摸過確定這條靜脈可以使用
我怎麼敢把攣縮得那麼細的血管拿來用呢
我是不是會害怕因為做不成功直接改做上臂的人工廔管呢????

我捫心自問..
真的非常有可能.....

沒有一個地方可以做洗腎廔管的病人

這個病人是個短腸症患者
全身的深層靜脈全部因為反覆多次的Port A 植入全部阻塞了

這種在家裡打全靜脈營養的病人
時間拖個十年二十年
好像慢慢的就引起慢性腎臟摔結必須洗腎
在我還沒有意識到手術前評估靜脈攝影的必要性的時候
我幫他做過左手自身血管的動靜脈廔管
可是左手腫漲到他無法忍受一直到有些感染的跡象時我就將他的廔管結紮
改到右手

右手的廔管學弟採取人工血管
做完之後不像左手這麼腫
可是卻產生了難看的漿液瘤
洗腎室小姐很厲害的閃開漿液瘤的地方勉強的幫他找了兩個地方紮針
也洗了幾年沒事

這次漿液瘤的地方有感染的現象
內科醫師在病房擺了將近四個小時的雙腔洗腎導管
最後才由放射科醫師在X光透視屏下成功將雙腔導管放進下腔靜脈內讓病人可以洗腎以脫離
急性肺水腫的危險

我被再度會診
希望幫他找個地方做新的廔管
看著放射科做的雙腳血管攝影嘆氣
右腳是密密麻麻的側枝循環在整個骨盆腔
左腳則是很勉強第靠著一條側枝循環戳進下腔靜脈中
根本沒有地方可以做廔管

我打賭他右腳應該是慢性靜脈阻塞比較有機會做完廔管之後消腫的比較快
所以將廔管放在右腳
結果開完刀一天右腳馬上腫得跟原先的雙手廔管一樣大
現在新作好的廔管也因為嚴重水腫不能用
我還在猶豫是否將廔管接到動脈上
讓他改由動脈來洗腎????

嗯, 要來查一查這種困難病例怎麼處理venous outflow 

PS: 0990621
查了好一些論文以為會有很多怪招處理這類病人
事實卻不多
這種問題病人稱為terminal access problem
這個小論文使用後腹腔探查直接在下腔靜脈插了一個希克曼導管撐了超過半年就很得意了
還要再找找....
http://ndt.oxfordjournals.org/cgi/content/full/19/3/752

外院轉來的竊血症候群患者

我常告誡學弟一句話
身為作洗腎廔管的醫師做完廔管或者通完血管千萬不要以為廔管的血流強勁有力就可以了
還要檢查末稍的脈搏以及手指的顏色溫度
因為病人一旦發生所謂的竊血症候群 ( steal syndrome )
那麼等到一個禮拜後病人回來門診往往已經發生大問題了
不是病人的手指頭發黑疼痛甚至壞死必須截肢



要嗎就是病人手術後抱怨手指蒼白冰冷疼痛呈現Claw hand 烏鴉腳般的手指



這個患者是在外院通完血管因為血壓過低轉來我們醫院
病人在急診室陷入半昏迷狀態很快就急救插管使用高劑量升壓劑
送到內科加護病房值班醫師一看
咦
病人的洗腎廔管那一邊的手指頭怎麼全變黑紫色了
趕緊聯絡外科處理

我在電話裡聽到這個病人的狀況
我想如果我們在此時將病人推進開刀房全身麻醉開刀
大概病人血壓就會更低到拉不起來了
非常不適合開刀
所以到底要不要不顧一切拯救即將壞死的手還是要繼續留在內科加護病房急救用藥
讓我覺得非要仔細的跟家屬談一談不可

我跟家屬問清楚病人手指頭變黑的時間點也趕快測試一下病人的手指頭是否還能動作
為了要分辨這隻手還能不能處理得回來
家屬很清楚的表示
自從星期二在秀X醫院通完血管後阿婆就會喊左手疼痛
外傭也覺得通完血管後手指頭發黑冰冷很不對勁
星期三要洗腎的時候
洗腎醫師發覺左手到手腕的地方都發紫冰冷無力
加上血壓不到90毫米汞柱
趕緊將病人轉來急診住院了

我刺激一下阿婆發紫的手指
發現病人的拇指還可以內收移動
再摸一下左手上臂的廔管發現血流非常強勁
按照我們的經驗
這符合做完血栓清除術後的竊血症候群
問題是病人這次還沒人工廔管阻塞之前還沒清除血栓之前
手指頭顏色都好好的
這讓我想到有沒有可能是清除血栓的動作造成血栓往末稍的動脈阻塞了
才產生了這個急性動脈阻塞的問題

我原先以為反正一定要進去開刀房做動脈攝影才能知道答案
可是家屬對於病人休克手術的危險性遲遲無法決定
我試著壓迫阿婆上臂的人工廔管嘗試將這個廔管塞起來看看是否手指頭的顏色會恢復
可是看了五分鐘就是看不出來....

突然我靈光一閃
咦
如果我在床邊使用氣球導管將病人上臂的廔管塞起來
如果手指頭的顏色恢復正常
那麼病人就可以不用在此時休克的時候送進去開刀房麻醉手術了

我衝到開刀房拿了一個血管攝影套管, 一條使用過重新消毒的氣球
一個三向轉街頭兩個3cc空針
然後在加護病房小姐的協助下
使用了一毫升的局部麻藥
不到五分鐘就順利的將這個廔管塞起來了

家屬在旁邊看我們操作完沒三分鐘馬上驚叫
阿婆的手指頭顏色恢復正常了.....
唉唷
還真的是竊血症候群直接以治療來診斷非常準確
現在我不需要管病人的前臂動脈是否有栓塞
也不用擔心冒著病人全身麻醉的風險
哈哈哈
就在床邊花了健保局一個血管攝影套管的錢就簡單的解決了阿婆手指頭可能喪失的危機
真是得意.....

PS: 回家爬完大坑
洗了一個痛快的澡我急忙打電話回去內科加護病房確認
阿婆的手指頭顏色
已經兩手一樣顏色了
只是左手的溫度有些低
現在只等我們的血管攝影套管沒有動脈血流博動就可以去把它安全的拔掉了
過了一個禮拜如果阿婆血壓沒再降低我們再來煩惱接下來怎麼建立新的洗腎血管通路
嗯,大成功！

永遠要尋找建立自體血管洗腎廔管的可能

我們幾位專門做洗腎動靜脈廔管的醫師聚在一起
總是會談談彼此做廔管的經驗
大家基本上都是同意為了病人好
為了自己的一點點小小好名
若是介紹前來做洗腎廔管的病人找得到還不錯的自己血管
還是盡量採用自身血管來做廔管
一方面這個血管成熟後比較少阻塞出血發炎感染的問題
另一方面,  也希望病人有機會可以使用這個廔管超過五年不需要修理
幫我們自己求些好名聲

可是最近看的一篇文章
研究醫師使用大量的問卷詢問作血管的醫師與腎臟科醫師以及國外所謂的洗腎管理護士
才發現有不少比例( 超過兩三成 )的醫師護士憑良心講認為人工廔管還是比較好用


這個論調簡直跟國內某個只堅持做人工廔管的前輩一模一樣
難怪DOQI guideline 很謙卑的將使用人工血管的目標從現在有些地方70%-80%下降到
50%以下就好了

這讓我重新將這個話題再度思考一次
的確自身血管的廔管一方面要等待成熟兩個月以上
另一方面他容易越用越大條最後變成一個恐怖的血管瘤甚至破裂出血
也發生過好幾次這樣的自身血管洗腎後產生的血管瘤沒有仔細消毒保養還是會發生感染
唯一的好處還是長期暢通率不是人工廔管可以比的
好一點的中心可以達到一年甚至三年以上90%以上的暢通率
一般的資料大約可以一年80-85%暢通率, 兩三年可以70%, 五年大約45-50%
就還沒查到10年通暢率的資料...
哈,應該醫師沒這麼閒寫這麼長追蹤期的論文吧...

人工廔管的一年暢通率有七成偷笑了
兩年馬上掉到四五成然後迅速大多數塞掉
現在有氣球擴張手術強迫廔管可以使用得久一些
大約兩年可以勉強維持六七成
真的無法跟自身廔管比擬

時常有病人因為反覆人工廔管阻塞
時常回來門診安排作血栓清除或者氣球擴張手術
可是等到手術室衣服脫下或者在門診外套脫掉衣服拉開一看
原來上臂或者另外一隻手或者其他一般作廔管醫師沒注意到的地方有個超級漂亮的
自身表淺靜脈可以拉過來作自身的洗腎廔管

我每每發現這種病人總是很開心的跟病人宣布我會幫他將阻塞的血管通一通讓他可以
再洗兩三個禮拜
然後拿她漂亮的自身血管做個簡單的廔管手術
往往這種被忽略掉的表淺靜脈經過病人一兩年甚至三五年的洗腎培養
已經漲得非常粗大了
只要將這條靜脈遠端打斷拉到最近的動脈接起來
幾乎病人都可以兩個禮拜後就從這條新的廔管洗腎
絕沒問題

最近連續兩個病人都是因為人工廔管塞掉了
反覆在內科外科本院外院通了無數次血管
卻都被我意外發現粗大又直又長的表淺靜脈
根本不需要再受苦使用人工廔管
只要局部麻醉將這條不錯的靜脈接到最近的動脈兩三個禮拜後
就會得到非常理想的結局
至少有一段時間可能兩三年甚至五六年甚至十年可以擺脫通血管的痛苦
哈哈哈
真是非常有成就感.哩..

洗腎廔管破裂紅腫疼痛形成假性動脈瘤也可以這樣玩....

一聽到這個病人的會診
我就起雞皮疙瘩
全身沒有血管可以做洗腎廔管
偏偏好不容易做好可以勉強使用的洗腎廔管
內科醫師又通知" 可能感染了" ......
我們只好緊急安排病人進開刀房想想辦法...


一進開刀房發現病人原先人工血管旁已經形成纖維瘤般的漿液瘤( seroma ) 的地方
腫得更大了
可是病人也沒有發燒
這個腫脹的地方也不紅不熱
讓我們非常懷疑內科所說的感染是否是真的

我們決定在拿掉人工血管之前先做個血管攝影看看
顯影劑一打
哈
意外發現竟然在病人原先漿液瘤的附近產生了一個假性動脈瘤
顯影劑明顯的跑到血管外面包在這個腫脹的動脈瘤的地方
難怪病人這一兩次洗腎愈洗腎愈腫


假性動脈瘤以前的作法就是開刀進去將出血的地方血管修補結紮就結束了
可是對於這個充滿了纖維質的漿液瘤
我總覺得將他打開清除血塊可能真的造成感染到後來又不得不將血管拿掉才能收攤

我靈機一動
使用我們處理髂骨動脈破裂或者自身靜脈被擴張氣球撐破的處理方法一樣
將比人工血管大一號的氣球撐起來擺在破洞的地方五分鐘
希望藉由身體出血的自然修復能力
這條人工血管可以" 自行止血 "

我們再做一次攝影

這下出血的地方有小一點
可以看到出血的地方變得淡淡的搞不清楚是舊的流出去的血液還是慢慢滲的血
這次我們將他整條靜脈系統有問題的地方都處理好了之後
再回來原來的地方用同樣的氣球漲飽再撐一次
哈


WONDERFUL！！！
我們三天後再去看病人
手已經消掉很多了
我們請內科醫師在假性動脈瘤的地方再做一次超音波
希望可以看到這個出血點已經被我們解決了.....

這是洗腎廔管手術後感染嗎???這是感染性接口動脈瘤嗎?????

一臉誠懇謙卑的病人跟家屬操著與我有一模一樣口音的台南腔台語
竟然是個遠從南部來的病人
因為三月份在台南做完人工洗腎廔管很快就在接口處鼓成一個大包

他們跟手術的醫師請教為甚麼會有這個大瘤
這個大瘤會不會破裂大出血
醫師笑笑的說這是病人身體無法適應人工血管造成的
跟他們說這個不影響洗腎不用擔心

看著一日比一日腫脹的手肘前腫瘤
病人的心裡怎麼可能不發毛疑惑
至少這樣的廔管又醜又恐怖
引起洗腎室的醫師小姐一天到晚都叫他再回去外科看門診

原先手術醫師輕鬆的態度讓家屬極度不安
急忙的開車遠從台南徵求我的第二意見

我問了一下病人的症狀
確定病人的手肘前腫瘤不會痛身體也沒有發燒發炎的症狀
就知道這個手肘前開刀傷口的腫塊應該是漿液瘤
我們常常可以在手術室中做完人工廔管就發現這種只有兩層單薄的
鐵弗龍人工血管會" 冒汗"
一大堆血漿從人工血管需要在電子顯微鏡下才看得到的極微小孔隙中不斷漏出

這當然可以從流體力學上來解釋
一個是動脈端過來的壓力過高
一個是靜脈端回流的阻力太大造成靜水壓力提高
一個是血液中的滲透壓不足使得血漿容易滲漏
一個是人工血管設計的孔洞太大

以前學長則直接跟病人講這是病人身體無法適應人工血管
哈...
總得來講或許是沒錯
可是醫師很難擺脫將手術責任撇清的嫌疑

一年三四百個廔管手術裡
大約有一兩百個使用人工血管
偏偏絕大多數的病人不會有這樣子血漿滲漏造成漿液瘤然後變成這種無痛性纖維質硬塊
一但病人發生跟這位台南來的病人一樣的漿液瘤時
總是讓我們非常困擾
仔細想想病人發生問題的原因
我們真的發現許多都是慢性衰弱癌症短腸症嚴重營養不足白蛋白不足的病人

我跟學長們嘗試很多方法去解決病人的問題
一開始是直接打開漿液瘤清除纖維質硬塊再縫合傷口
天真的以為這樣病人就好了....
結果發現
清除纖維質之前人工血管不會滲漏因為被這些纖維質頂住了不會滲液
清除纖維質之後人工血管開始跟第一次手術時一樣
血漿瘋狂的從人工血管的孔隙滲出
哈~
結局就是一部分的病人還原成原來的纖維質硬塊根本跟原本一樣甚至更大
一部分病人則手術後感染反而毀掉原本的人工廔管非得拿掉人工廔管不可
後來有幾年我們便跟台南的那位外科醫師一樣
選擇保守追蹤只要病人可以洗腎沒有局部感染皮膚壞死疼痛就盡量不要找麻煩

這幾年我們會建議病人使用三層的人工血管強調低孔隙不滲血漿不冒汗
的確有許多病人做完新的人工血管就好了
最近我將它使用在一位癌症病人身上
卻發現一樣產生接口處的漿液瘤
傷口癒合後跟病人原先前臂原先使用兩層鐵弗龍人工血管的時候一模一樣
讓我有些驚訝

最後一次我使用所謂omniflow II 生物PE混合材質的人工血管
利用他綿密的纖維蛋白塗層
希望一次徹底解決血漿滲漏的麻煩
總算成功讓病人擺脫多處人工血管產生漿液瘤的困擾


目前這個毛病我們缺少的是術後的廔管攝影分析
我相信
很多病人並沒有靜脈接口的問題還是發生了漿液瘤
我想像
我可以來統計這些病人的發生原因
做一個正式的case series 報告
那將是很有趣的一個論文...

人工廔管手術後感染變成壞死性筋膜炎

我們醫院一個月的廔管手術超過30台
其中以自身血管的廔管佔多數
人工廔管都使用在實在找不到可以用的表淺靜脈或者內科轉來無法再通血管的
手肘前靜脈慢性阻塞的病人
我們則會將一條人工廔管從手肘前還在跳動的表淺靜脈' 跳接 ' jump graft 至手肘上
比較好的一條靜脈

很少很少
我們會遇到手術傷口感染的病人
發生感染的原因多半是接口附近的血塊發炎皮膚發紅變色脂肪層及表淺膜層壞死
最後演變成無法控制的深層感染只能將人工血管移除血管修補甚至繞道才能過關






最近從別的診所轉來的恐怖病人
一來急診血壓只有80嚴重高血鉀及代謝性酸中毒
嚇得我們只能請病人先插一個暫時的洗腎管路洗腎然後隔天安排緊急手術將發炎
的人工血管拿掉

正常這種傷口
我們將人工血管拿掉就可以看到病人腫脹的手臂會迅速消腫停止脹痛
這個患者住了三天
我發現拿掉人工血管的傷口勉強還有肉芽組織生長中
奇怪的是手掌與手腕部分還是腫脹得很
我嘗試擠壓靠近手腕附近的皮膚
發現竟然有膿汁從皮膚下的脂肪層流出來

哀
原來是病人的傷口感染已經變成壞死性筋膜炎
感染沿著前臂肌肉筋膜上面一路蔓延到手腕部分
難怪傷口紅熱腫脹沒有改善

我們趕緊將病人安排緊急手術做更大規模的筋膜切開手術
希望過個幾天
這個傷口可以慢慢好轉

對於人工廔管可以發生這麼嚴重的併發症
真是不可思議
這種情況往往是開刀醫師太過有信心沒有請病人提早回來門診觀察傷口造成
病人的早期感染迅速擴散所致

我之前遇過一個是我們醫院自己發生的病例
病人的人工廔管在腹股溝大腿
又長期臥床使用呼吸器以及尿布
傷口自從開刀後就沒有辦法回到外科門診檢查傷口
難怪傷口可以變得那麼差

我們拿掉人工血管將傷口整個打開
專科護理師照顧了快一個月才有辦法縫合傷口起來
這樣的併發症令人印象深刻