沒有一個地方可以做洗腎廔管的病人

這個病人是個短腸症患者
全身的深層靜脈全部因為反覆多次的Port A 植入全部阻塞了

這種在家裡打全靜脈營養的病人
時間拖個十年二十年
好像慢慢的就引起慢性腎臟摔結必須洗腎
在我還沒有意識到手術前評估靜脈攝影的必要性的時候
我幫他做過左手自身血管的動靜脈廔管
可是左手腫漲到他無法忍受一直到有些感染的跡象時我就將他的廔管結紮
改到右手

右手的廔管學弟採取人工血管
做完之後不像左手這麼腫
可是卻產生了難看的漿液瘤
洗腎室小姐很厲害的閃開漿液瘤的地方勉強的幫他找了兩個地方紮針
也洗了幾年沒事

這次漿液瘤的地方有感染的現象
內科醫師在病房擺了將近四個小時的雙腔洗腎導管
最後才由放射科醫師在X光透視屏下成功將雙腔導管放進下腔靜脈內讓病人可以洗腎以脫離
急性肺水腫的危險

我被再度會診
希望幫他找個地方做新的廔管
看著放射科做的雙腳血管攝影嘆氣
右腳是密密麻麻的側枝循環在整個骨盆腔
左腳則是很勉強第靠著一條側枝循環戳進下腔靜脈中
根本沒有地方可以做廔管

我打賭他右腳應該是慢性靜脈阻塞比較有機會做完廔管之後消腫的比較快
所以將廔管放在右腳
結果開完刀一天右腳馬上腫得跟原先的雙手廔管一樣大
現在新作好的廔管也因為嚴重水腫不能用
我還在猶豫是否將廔管接到動脈上
讓他改由動脈來洗腎????

嗯, 要來查一查這種困難病例怎麼處理venous outflow 

PS: 0990621
查了好一些論文以為會有很多怪招處理這類病人
事實卻不多
這種問題病人稱為terminal access problem
這個小論文使用後腹腔探查直接在下腔靜脈插了一個希克曼導管撐了超過半年就很得意了
還要再找找....
http://ndt.oxfordjournals.org/cgi/content/full/19/3/752

幹譙龍阿婆...做了上臂的人工廔管就不能再做同一隻手前臂的人工廔管嗎????

這個週末又跟往常一樣接到學長學弟們開業診所的電話要求做洗腎廔管的修理
偏偏就在我沒值班的週末下午
唉
也只好出門幫忙了

這個在x榮做了左手上臂人工廔管已經使用五年的阿婆
因為一再地通血管
最後一次卻因為縫人工血管的縫線外露
造成發炎化膿

原本的外科醫師教他定期將膿液擠出勉強支撐了也機個月了
後來又遇到新的外科醫師
勸他將壞掉的人工廔管做個處理

好玩的是該醫師只將破損的血管以人工血管補片做了修補
結果不到四個小時
這個修理過的血管就告阻塞了無法洗腎

學弟將這個病例轉來我們醫院開刀房
我看了他的洗腎人工血管
上面坑坑疤疤的一大堆之前通血管的手術疤痕
至於早上該院醫師做的手術傷口則是汨汨的滲著血

哈, 難怪這位醫師會被這個阿婆罵到爆
這種血管應該已經修理到快要沒救了
整條血管都發硬結疤我原本以為我只要將該院醫師做的血管部分繞道即可
我卻找不到可以繞道的健康人工血管
衡量再三
我決定找出超音波上勉強可以找到的前臂深層靜脈
重新做一個前臂的人工廔管
既然阿婆死也不願意人家動他的右手

還好做出來人工廔管強又有力
只要沒有感染等意外
我相信這個廔管可以很快使用
好了,
我現在要面對的是
到底我必須將他院醫師搞砸的上臂廔管打通讓阿婆還可以洗個幾次在換新的廔管洗腎呢
    還是我在勸他放個頸部的暫時性洗腎導管?

我沒有考慮太久
因為考慮到新的廔管的靜脈端通暢性與靜脈壓力以及舊的廔管極有可能會因為該院醫師所做的奇怪手術很快就會傷口糜爛
我決定花了許多時間說服阿婆放頸部的暫時性洗腎導管
" 只要忍耐一個月  ...
就可以有一個全新的人工廔管可以再用幾年了...."
我信誓旦旦的跟他說

哈, 這下子換我被他幹譙了
他不斷的痛罵該院的醫師還有幫他差了一根該死的讓他無法快樂洗澡的洗腎管子
其實整個開刀過程很快
阿婆卻無法離開手術台
一直搖頭嘆氣生氣的站不住腳喘不過氣...

唉, 所以我說的對
醫師如果治療在一個病的無法扳回來的晚期末期
就只有被幹譙的份了
在這個例子
真是準呀!!!!

星期一魔咒

這位患者是兒子看了我的部落格開車專程帶來台中的
病人因為一年前作的右側上臂洗腎人工血管反覆阻塞在最近一個月密集通血管通了許多次
最近的一次通完血管竟然當天就阻塞了
醫師建議放個暫時的洗腎希克曼雙腔導管休息一下
病患的兒子趕快上網找資料
最後有人建議來本院處理

這樣的故事, 我們血管外科的柯老
在網路上說過類似的故事, 多半是病人在一般的診所醫院通完血管, 洗腎沒兩次就馬上阻塞, 病人只好自力救濟, 直接找上醫學中心尋求解決, 柯老他稱為星期一魔咒, 意思是患者怕星期天沒大醫師上班親自處理, 全部擠到星期一來門診要求解決, 當然醫師最後會做到腰斷掉也作不完....

不是醫學中心的醫師比較厲害, 其實是醫學中心的醫師有血管攝影設備與汽球擴張能力
通的再好的老資格醫師, 在目前的時代, 不能只憑著經驗或理學檢查, 就斷定通完的血管一定沒有阻塞狹窄的問題
其實, 人工血管與自己血管交接處, 是最容易產生血管狹窄的地方, 只要病人血壓低, 很快就塞住了

果不其然, 這個患者在靜脈端的接口處有明顯狹窄, 即使通完血管震顫非常理想, 可是影像學上就是有明顯狹窄, 必須處理; 另一個問題是病人之前反覆通血管的切口也出現一個超過5成的狹窄, 剛好這兩個問題都可以用汽球擴張手術完美的解決

病人看完我們手術照片, 一直稱讚我們醫院的設備, 當然也狠狠的罵了原先的醫師
我想不久的將來, 這樣的處理模式會全國統一, 那麼洗腎患者通血管就沒有那麼多遺憾了

星期一魔咒會解除吧˙˙˙˙˙˙˙˙