沒有一個地方可以做洗腎廔管的病人

這個病人是個短腸症患者
全身的深層靜脈全部因為反覆多次的Port A 植入全部阻塞了

這種在家裡打全靜脈營養的病人
時間拖個十年二十年
好像慢慢的就引起慢性腎臟摔結必須洗腎
在我還沒有意識到手術前評估靜脈攝影的必要性的時候
我幫他做過左手自身血管的動靜脈廔管
可是左手腫漲到他無法忍受一直到有些感染的跡象時我就將他的廔管結紮
改到右手

右手的廔管學弟採取人工血管
做完之後不像左手這麼腫
可是卻產生了難看的漿液瘤
洗腎室小姐很厲害的閃開漿液瘤的地方勉強的幫他找了兩個地方紮針
也洗了幾年沒事

這次漿液瘤的地方有感染的現象
內科醫師在病房擺了將近四個小時的雙腔洗腎導管
最後才由放射科醫師在X光透視屏下成功將雙腔導管放進下腔靜脈內讓病人可以洗腎以脫離
急性肺水腫的危險

我被再度會診
希望幫他找個地方做新的廔管
看著放射科做的雙腳血管攝影嘆氣
右腳是密密麻麻的側枝循環在整個骨盆腔
左腳則是很勉強第靠著一條側枝循環戳進下腔靜脈中
根本沒有地方可以做廔管

我打賭他右腳應該是慢性靜脈阻塞比較有機會做完廔管之後消腫的比較快
所以將廔管放在右腳
結果開完刀一天右腳馬上腫得跟原先的雙手廔管一樣大
現在新作好的廔管也因為嚴重水腫不能用
我還在猶豫是否將廔管接到動脈上
讓他改由動脈來洗腎????

嗯, 要來查一查這種困難病例怎麼處理venous outflow 

PS: 0990621
查了好一些論文以為會有很多怪招處理這類病人
事實卻不多
這種問題病人稱為terminal access problem
這個小論文使用後腹腔探查直接在下腔靜脈插了一個希克曼導管撐了超過半年就很得意了
還要再找找....
http://ndt.oxfordjournals.org/cgi/content/full/19/3/752

說起這個病人
故事可長的哩
在我還沒有領悟到廔管縫合設計的真正美技前
我幫她做了一個上臂手肘上的橈動脈至手肘上的頭臂靜脈的橋接手術

按照我的經驗這樣的作法只是短暫的讓還有不錯上臂的頭臂靜脈的病人
可以迅速可以使用自身的血管來洗腎
算不上一個標準可以長期使用的廔管

病人在洗腎診所洗腎洗了七八年陸續在內科做過幾次氣球擴張
竟然都是利用這個一小半人工血管一大半是自身血管的混合型廔管洗腎
後來病人的左手就出現反復的水腫靜脈高壓的症狀
時常必須到內科作氣球擴張才能改善

病人接受其他醫師的建議希望在右手再做一個新的廔管
結果就像其他地方的人工廔管一樣
一下子就塞住了
結果病人還是利用左手上臂有些問題的自身廔管艱難地持續在洗腎
左手臂時腫時不腫
腫得利害的話就會轉來內科作氣球擴張
每次做完手臂就會消腫一些

這次來外科門診
是因為在內科做完氣球擴張發現左手比原本還要腫
我們調來內科做的血管攝影
發現這次內科除了通了狹窄的頭臂靜脈之外還從股靜脈逆行性的將左手上臂肱靜脈
做了靜脈的氣球擴張
我看得一片迷惘
血流的下游阻塞為什麼要通近端支流呢???

我猜測是內科醫師希望解決廔管靜脈端引流不足容易阻塞的問題
所以不嫌麻煩的將原先頭臂靜脈與鎖骨下靜脈交接狹窄處通好了之後還加上遠端肱靜脈
的氣球擴張手術
可是用學理來看打開這個逆向的支流反而會加重末端肢體的靜脈高壓症
結局就是洗腎血流變好一點可是左手卻變得腫得更厲害

我在門診思考了一下
覺得想要一勞永逸解決廔管反覆狹窄阻塞以及末端肢體靜脈高壓的這兩個棘手問題
還是要藉助於靜脈支架
只是血管支架在髂骨動脈以外皆需要自費
支架的價格紊亂
從三四萬元到十幾萬元都有
我們請家屬自費醫院最便宜的自費支架
打算將他反覆狹窄阻塞的頭臂靜脈到鎖骨下靜脈的地方使用支架一次將它
擴張不要讓它再度狹窄回來( recoil )

手術可以使用局部麻醉可是病人堅持使用全身麻醉
利用原先作洗腎廔管氣球擴張的技巧
先做一個術前的廔管攝影

可以在血管攝影上看到大量的廔管血流往末端肢體的深層靜脈衝
果然是靜脈高壓的表現

我們利用可以測量血管長度與寬度的sizing catheter 選擇適當大小長度的支架
擺上支架
再做一次血管攝影


哈, 發現還是有逆行性的血流衝到上臂的肱靜脈
猜測是支架內的血管還未完全擴張完全
我選擇一個適當大小的氣球導管伸到支架內企圖作支架後的擴張


做完氣球擴張後再做一次血管攝影
這下子就發現上臂廔管的血流不再往回流到上臂的深層靜脈
廔管的強勁動脈血流已經順利的流向鎖骨下靜脈不再往回衝了
這下子應該可以解決左手臂靜脈高壓的問題了
接下來只等病人一個禮拜後回診看看是否左手臂可以順利消腫



報告報告
病人回來門診
直誇做完手術後三天就全部消腫
連手背的皺紋都跑出來了
效果真是超棒的,..,,

建立在大腿下肢的洗腎廔管人工血管

有時候會遇到兩側上肢血管都找不到地方作洗腎廔管的病人
我們便會將廔管做在大腿上
這個地方的廔管討厭的是時常會有傷口癒合不良以及感染的問題
當然做完沒事的病人也很多
我看過以前在我們醫院服務的一位吳醫師
幫病人做了一個大腿五六十公分長超級大的人工廔管
病人用了超過六年沒有阻塞的問題
非常划算

最近在香港的腎臟期刊查到這種做法
外科醫師堅持不要將動靜脈接口放在腹股溝
以免時常造成傷口感染另外這個接口也時常有阻塞無法長期使用的問題
可以參考看看