李醫師, 我可以不要用人工血管作廔管嗎?

我唸醫學院的時候 絕對想不到 自己在畢業十幾年後 每天都在縫血管
直到我開刀日那一天我才發現 原先我自己幫自己排了一台靜脈曲張手術一台周邊動脈繞道手術一台皮下腫瘤切除
等到半夜一點我才發現我一整天下來開了十四台刀

怎麼會是這樣子?
原來病房會診, 急診會診, 心導管室會診一個接一個
怎麼可能一個人一天有那麼多精力
當然要靠我們許多總醫師的幫忙
我只能做好品質管控的工作

這個患者躺在手術台上告訴總醫師她希望她的洗腎廔管不是人工血管
總醫師綁了止血帶摸了再摸發現就是找不到洗腎患者最常使用的前臂表淺靜脈
我用超音波仔細找了一遍
發現事實上從病人的手肘一直到手腕還是有一條兩毫米左右的頭臂靜脈
只是病人的皮下脂肪比較厚, 血管又小, 所以摸不出來

總醫師仔細的找出手腕處的靜脈及動脈, 發現我們可以將靜脈擴張到三毫米
這下子接血管就非常簡單了
按照我的要求鬆緊適當的做好血管吻合
可以摸到非常良好的震顫音( thrill )
感謝老天
由於血管超音波的使用讓原先以為一定要使用人工血管的患者
有機會可以使用自己的血管作將來的洗腎之用
這是洗腎患者的福音也大大減少手術的時間  
非常值得推廣到每家作動靜脈血管廔管的醫院使用

學長學長, 我接的洗腎廔管怎麼常會塞住?

最近一直訓練新來的總醫師做洗腎廔管
照理說,  洗腎廔管吻合手術是心臟外科的基本功夫
就曾如一位外科主任說的
    每一個外科醫師都應該去心臟血管外科學學怎麼縫血管, 指得便是做動靜脈廔管

洗腎的動靜脈廔管,   最簡單的就是將患者手腕附近的一條表淺靜脈剝離出來找出足夠長度的靜脈後打斷再以顯微手術的方法接合在手腕的動脈上面( 一般說法是遠端頭臂靜脈的末端吻合到橈動脈的側面, 橈動脈並不打斷, 可以 維持遠端橈動脈的血流)
這樣的手術如果患者的血管夠大條, 血管的品質不錯沒有硬化或纖維化, 我最快曾經15分鐘可以縫完結束, 整個血管縫合的過程, 只要掌握原則, 甚至一個外科助手或刷手小姐都可以縫得很好
因為血管夠大, 可以容忍一些不完美的瑕疵, 不影響病人的血流, 術後還是可以摸到很棒的震顫音(  thrill )
可是遇到血管小, 動脈有嚴重硬化或動脈硬化斑塊, 靜脈曾經發炎血栓過, 或靜脈已經硬化漲不開或走到一半阻塞了的時候, 即使很有經驗的醫師也很難做得好
初學者最常造成接完血管流量不足,震顫音微弱的狀況是吻合的縫線拉得太緊,產生荷包縫合的效應, 也就是因為連續縫合時, 只要醫師因為害怕縫合的地方出血, 就把兩頭線拉得很緊, 反而讓吻合口像荷包的開口樣被束了起來了, 原先一公分大的接口可能就變成不到一半大了, 當然會影響血流, 結局一定是不好的
其實解決的方法就是拆掉縫線重新再縫合一次, 或請學長縫一次給您看, 您就可以發現兩個人接完的血流可以相差多多

如果您們看過換肝的醫師縫合下腔靜脈您就會非常慚愧的發現, 人家打結是故意留下兩公分長的距離供血管漲起來後頂住變成不會出血, 預先留下血管漲大的空間才是正確的手法

至於如何使用超音波檢查病人是否有足夠的本錢可以使用自己的血管, 則是下一個深造的方向了, 您說是嗎????

做過那麼多動靜脈廔管, 我終於也遇到" 竊血症候群了steal syndrome "

記得上個月才跟新竹的內科醫師談過所謂steal syndrome, 竊血症候群,
指的是做完動靜脈廔管後造成肢體末梢的動脈循環變差, 病人會有指頭變冷蒼白甚至發紫以及發麻疼痛的狀況, 最淒慘的是造成神經受損或是末梢肢體壞死甚至截肢
各位可以想像那是多麼悲慘的狀況, 病人原先只是來做個小小的動靜脈廔管手術結局竟然是 .....截肢失掉一隻手, 我曾經看過前輩醫師遭遇過, 對醫師及患者都是一個恐怖的經驗
入行超過11個年頭, 做了那麼多的動靜脈廔管, 比較常見的是做人工血管的動靜脈廔管的患者比較容易在手術後末端肢體會比較冰冷, 可是追蹤個一個月這些症狀就完全消失了, 表示原先應該跑到肢體末梢的動脈血在中途就被動靜脈廔管偷走了大半的動脈血造成指頭等末梢血液供應不足, 可是經過一段時間, 末梢的循環會慢慢適應改善, 沒有大問題發生過

前幾個禮拜的患者是左側上肢攣縮的患者, 左側上肢因為兩年前在中區另一家大型醫學中心做完左側上臂人工血管的動靜脈廔管後發生末梢循環不良, 整個手臂發麻疼痛, 一直過了兩個禮拜回去外科門診才發現是嚴重的竊血症候群, 醫師建議將左手洗腎廔管移除改做另一隻手, 家屬害怕另一隻慣用手手術後一樣會發生同樣的問題,拒絕處理, 輾轉打聽回到豐原醫院,  經過學弟做了一個末端動脈的繞道手術後, 病人的手指頭不再發麻冰冷疼痛, 可是整隻手慢慢的變萎縮關節攣曲, 無法恢復正常功能了........
        患者兩年後來到我們醫院發現是人工血管感染出血已經在外院移除掉感染的人工血管, 準備再做個新的廔管, 我跟家屬講好要在右手做個新的廔管, 可是麻醉前, 就在我們忙著檢查右手血管時,阿婆突然間冒出一句話, " 不要做我的右手, 我只要做左手, 右手又出問題我就不要活了....."
        跑出去跟家屬再溝通一次, 最後決定再左手重新找到可以用的動靜脈再做一次人工血管的動靜脈廔管, 由於之前手術造成的嚴重血管沾黏, 著實讓我在手術時吃足苦頭, 還好阿婆使用全身麻醉,不然一定痛到手術被迫終止....
        完成手術, 非常滿意這個新的廔管的震顫, 表示血流順暢, 一定可以很快使用, 約定患者兩天後回來門診

        兩天後, 我的天呀, 病人戴著毛手套進來門診, 原來整隻左手已經變成冰冷疼痛發紫了, 原來兩年前在x 總發生的問題, 又再次發生, 即使我很小心地縫合動脈接口, 避免影響末梢的動脈血供應, 事實還是無情的發生, 緊急安排病患再次進入手術室, 做了一個跨手肘的遠端動脈繞道手術, 很神奇的, 一做完患者的手指馬上變成溫暖的粉紅色,不再發黑發紫...
還好習慣做完手術叫病人回來看門診, 不然一個禮拜或兩個禮拜後才回來拆線, 不就慘了......截肢??????我真的捏了一大把冷汗.................

    我想患者的左手手肘以下的動脈一定有某些問題, 這個問題在洗腎廔管不太順暢的時候, 勉強可以維持可以洗腎, 又不大有明顯竊血症候群發生; 我這個大白痴, 以為病人經過兩年, 左手前臂的血液供應應該已經形成足夠的側肢循環, 可以容忍再一次動靜脈廔管, 殊不知, 就在我得意血管接的不錯非常順暢的時候, 病人的末梢血液原先的平衡一下子就被我打破了, 頓時左手沒多久就發冷變白, 我還不自知......
   經過這次教訓, 雖然回想若再重來一次, 可能要在手術前做好血管評估, 最好安排一次血管攝影搞清楚已經亂七八糟的左手動脈循環, 可能原先在豐原醫院做的末端動脈繞道血管可能已經阻塞或是嚴重狹窄, 應該事先處理清楚, 還有手術後還是要摸摸患者的末梢脈搏是否太弱, 病人是否該側已經發麻疼痛冰冷, 否則再一次遇到遠道而來的患者, 恐怕就會產生神經受損, 皮膚肌肉壞死等極度淒慘的狀況了 ........

恐怖的感染型接口假性動脈瘤一不小心就會大出血

這位患者自從兩年前在外院做過一次上臂的人工血管動靜脈廔管一直傷口不好而且腫一個包
這個包有時會大一些有時會小一點
有時會紅一些有時根本不紅不腫又不痛

來門診時是因為上個禮拜好像變得比較腫吃了幾天消炎藥就變小了
洗腎診所的護士建議他來門診看看
一看到患者的手臂就知道這是一個接口假性動脈瘤的血管可能合併感染
所謂接口假性動脈瘤就發生在人工血管與自己血管吻合的地方
可能因為漏了一針或是感染吃穿了幾針造成吻合處有輕微出血滲漏可是又被病人皮膚包住
超音波下有時可以看到一個血箭噴到這個瘤裡面產生漩窩但多數情況則已被血塊封住滲漏口

假性動脈瘤可能因為身體免疫能力不佳或是身體有暫時性菌血症時造成感染, 此時動脈瘤便會發炎變紅甚至有膿汁樣分泌物
處理方法便是拿掉人工血管讓局部發炎完全癒合才可以在原地做新的人工血管, 所以病人時常需要另外做一個暫時性的洗腎希克曼導管, 非常麻煩.....
我的方法則是尋找患者健康的動脈以及進端沒有感染的人工血管做一個短短的繞道手術, 往往可以立即解決沒有地方洗腎的困擾

發炎性假性動脈瘤的另一個麻煩的地方便是原先血管的接口可能持續感染令手術的醫師不得不拿一段患者的靜脈做原先動脈的替換, 這種手術就非常大了, 患者必須在腹股溝有一個五至八公分的傷口, 拿出與手臂動脈大小相當的一段靜脈血管, 再將糜爛的動脈瘤完全切除, 一直切到組織健康的地方, 然後將取好的靜脈縫合至動脈口的兩端, 才接著做人工血管的重新繞道手術...............

我那一天遇到的患者便是這樣, 病人原先是局部麻醉手術, 非常辛苦的做完動脈瘤的切除與拿一段靜脈做動脈置換( 大約有三四公分長的一段血管被我切掉才看到品質不錯的血管內膜 ) 做完之後人工血管還等了一天才又進開刀房做血栓清除重新做一段人工血管的洗腎廔管還做了一個廔管攝影確定動脈沒事, 靜脈端狹窄不厲害才放心讓患者回去原先的洗腎診所洗腎................

想起以前我們偷懶沒有將患者全部糜爛的血管切除直接在發炎的動脈上做靜脈補片的修補雖然手術比較快可是卻發生在病房接口因為發炎爛掉繃開大出血的恐怖經驗, 我想這種比較麻煩可是比較保險的手術方法還是目前首選的標準步驟

星期一魔咒

這位患者是兒子看了我的部落格開車專程帶來台中的
病人因為一年前作的右側上臂洗腎人工血管反覆阻塞在最近一個月密集通血管通了許多次
最近的一次通完血管竟然當天就阻塞了
醫師建議放個暫時的洗腎希克曼雙腔導管休息一下
病患的兒子趕快上網找資料
最後有人建議來本院處理

這樣的故事, 我們血管外科的柯老
在網路上說過類似的故事, 多半是病人在一般的診所醫院通完血管, 洗腎沒兩次就馬上阻塞, 病人只好自力救濟, 直接找上醫學中心尋求解決, 柯老他稱為星期一魔咒, 意思是患者怕星期天沒大醫師上班親自處理, 全部擠到星期一來門診要求解決, 當然醫師最後會做到腰斷掉也作不完....

不是醫學中心的醫師比較厲害, 其實是醫學中心的醫師有血管攝影設備與汽球擴張能力
通的再好的老資格醫師, 在目前的時代, 不能只憑著經驗或理學檢查, 就斷定通完的血管一定沒有阻塞狹窄的問題
其實, 人工血管與自己血管交接處, 是最容易產生血管狹窄的地方, 只要病人血壓低, 很快就塞住了

果不其然, 這個患者在靜脈端的接口處有明顯狹窄, 即使通完血管震顫非常理想, 可是影像學上就是有明顯狹窄, 必須處理; 另一個問題是病人之前反覆通血管的切口也出現一個超過5成的狹窄, 剛好這兩個問題都可以用汽球擴張手術完美的解決

病人看完我們手術照片, 一直稱讚我們醫院的設備, 當然也狠狠的罵了原先的醫師
我想不久的將來, 這樣的處理模式會全國統一, 那麼洗腎患者通血管就沒有那麼多遺憾了

星期一魔咒會解除吧˙˙˙˙˙˙˙˙

我只要您的真心相信

" 李醫師, 您的阿婆又來通血管了......." 經過開刀房護理站那個討人厭的控台小姐又大聲的宣告病人的洗腎廔管又在短短的一個禮拜後再度塞住的難過事實
這位阿婆, 在其他醫院做了一個上臂的人工血管做洗腎廔管才半年, 已經因為阻塞被內科,   外科通血管再加上汽球擴張手術前後折磨了不下10次了
做過他的廔管攝影的醫師都知道他的人工血管動脈與靜脈的接口都有問題, 當然是造成多次阻塞的原因, 偏偏這位阿婆可能手術太過痛苦一直無法接受再做一次手術的建議...結果便是三天兩頭就因為廔管阻塞自動來開刀房門口報到.... 大家都認識了
奇怪的是, 婆婆的血管好像愈來愈好通, 有時15分鐘或20分鐘就通好了, 速度快的阿婆自己都不相信, " 奇怪, 上次一定不是你親自幫我通血管,   上星期要一個小時哩...." 阿婆記不太清楚上次誰幫他通的血管, 我也已經習慣了....
手術結束我噓了一口氣, 希望這次可以撐久一些.....
總算這次人工血管非常掙氣, 我忐忑不安的打電話到洗腎診所以及患者家裡詢問總算撐超過一個月了, 我想再一個月吧, 我還是建議阿婆再回來做個超音波看看接口處的狹窄是否再度彈回來了, 又有明顯壓力差了....阿婆一定又要罵我" 妖壽, 血筋又沒有塞住, 又叫我進開刀房照相.....

通血管這麼多年, 經手的病人形形色色, 有病人感謝您得很, 也很多人罵你到臭頭
可是血管就是這麼奇妙的東西, 明明您通的很不錯, 他卻無情的很快塞住來回報你, 而那些好像通的不太理想的, 卻一直沒有出現問題, 哈, 有時候我真的想大聲告訴病人...
" 只要你相信我, 我會解決你血管的問題的...................................."

我的洗腎廔管已經塞了一個月了, 李醫師, 這樣還能通嗎?

" 洗腎廔管到底塞掉多久, 還可以處理...."
那一天, 有個家屬這樣問我, 哈, 這是我跟腎臟內科醫師聊天時最常被問到的問題哩...
我一位久享盛名的老師以前告訴我, 自己的血管的動靜脈廔管兩個禮拜, 人工的動靜脈廔管一個月....可是我發現最近做的患者, 時常超過一個月還可以通得過去, 只要配合良好的血管攝影及氣球擴張設備, 似乎這位老師的鐵則也可以打破
致於內科的同業則時常以阻塞的血管摸起來硬不硬來決定可不可以通, 其實也不太準確, 血塊硬, 還是可以用外科的器械與方法得到一個不錯的效果, 只是由於堅硬的血塊往往會破壞血管內皮, 造成術後常有很快阻塞的困擾, 可是這樣的問題可以透過再次氣球擴張慢慢的改善,
   所以我一位內科的好朋友說過一句名言, " 這次通不過通不好不代表下次通不過通不好; 這次通得好, 不代表病人下個禮拜不會立刻塞住又來找您......" 哈, 實在是血管氣球擴張術或稱為血管整形術的至理名言............................................................................................................

不過, 各位看倌, 您會發現, 由於現在導管技術, 血管攝影技術與氣球擴張技術的進步, 內科外科幾乎可以讓洗腎患者, 不像過去一樣, 苦沒地方處理而憂心忡忡.....