單純人工廔管靜脈接口狹窄也可以有同側肢體的靜脈高壓症

人工洗腎廔管的優點是做完血管兩個禮拜就可以開始使用
許多病人不能使用的原因是手術的地方甚至整隻手水腫
所以病人家屬洗腎室小姐醫師常問我什麼時候可以安全的使用人工廔管
最簡單的答案就是   手消腫了就可以使用

問題是   萬一手術的那隻手都不會消腫呢????

這個病人已經手術了三個月
手術的那隻手就是無法消腫
我按照目前的共識安排了廔管攝影檢查
廔管的攝影非常有趣
可以看到強勁的動脈血流衝到靜脈端接口處還是暢通
奇怪的是竟然多數的血流倒流到深層的肱骨靜脈
只有淡淡的顯影劑跑到腋下靜脈

難怪病人的手腫個不停
我們使用氣球擴張的技術將這個靜脈接口撐大一點
果然病人隔天及一週後回來有明顯變得比較不腫
我建議他接受靜脈支架的治療
就如同我之前處理的那個一樣
可是家屬就是不願意

我再等了一個月病人的手還是沒有消腫
我這次建議家屬做一個靜脈接口的整型手術
將原先縫得有點狹窄的接口往上挪到正常的腋下靜脈
然後一樣約一個禮拜後門診

病人還沒進來
外傭就已經扛進來三箱禮物了
洋酒水果令人傻眼
原來做完靜脈接口的整型手術
病人回家三天腫脹的手完全消腫
效果比起之前的單純氣球擴張手術好得太多

我笑笑的跟家屬說
利用這些禮物的錢裝個靜脈支架
可能阿婆不用開刀也會一樣消腫
只是.....
可能最近醫界醜聞太多
家屬對自費材料真的非常感冒..................

我倒是從中學習到一個非常寶貴的經驗
原來單純的靜脈接口問題
可以在病人沒有中央靜脈拴塞的時候
一樣會造成肢體腫脹
非常少見！！
另一個感想就是
我跟我們總醫師都要打屁股
病人接個人工廔管也可以搞成這樣
太丟臉了！！！

說起這個病人
故事可長的哩
在我還沒有領悟到廔管縫合設計的真正美技前
我幫她做了一個上臂手肘上的橈動脈至手肘上的頭臂靜脈的橋接手術

按照我的經驗這樣的作法只是短暫的讓還有不錯上臂的頭臂靜脈的病人
可以迅速可以使用自身的血管來洗腎
算不上一個標準可以長期使用的廔管

病人在洗腎診所洗腎洗了七八年陸續在內科做過幾次氣球擴張
竟然都是利用這個一小半人工血管一大半是自身血管的混合型廔管洗腎
後來病人的左手就出現反復的水腫靜脈高壓的症狀
時常必須到內科作氣球擴張才能改善

病人接受其他醫師的建議希望在右手再做一個新的廔管
結果就像其他地方的人工廔管一樣
一下子就塞住了
結果病人還是利用左手上臂有些問題的自身廔管艱難地持續在洗腎
左手臂時腫時不腫
腫得利害的話就會轉來內科作氣球擴張
每次做完手臂就會消腫一些

這次來外科門診
是因為在內科做完氣球擴張發現左手比原本還要腫
我們調來內科做的血管攝影
發現這次內科除了通了狹窄的頭臂靜脈之外還從股靜脈逆行性的將左手上臂肱靜脈
做了靜脈的氣球擴張
我看得一片迷惘
血流的下游阻塞為什麼要通近端支流呢???

我猜測是內科醫師希望解決廔管靜脈端引流不足容易阻塞的問題
所以不嫌麻煩的將原先頭臂靜脈與鎖骨下靜脈交接狹窄處通好了之後還加上遠端肱靜脈
的氣球擴張手術
可是用學理來看打開這個逆向的支流反而會加重末端肢體的靜脈高壓症
結局就是洗腎血流變好一點可是左手卻變得腫得更厲害

我在門診思考了一下
覺得想要一勞永逸解決廔管反覆狹窄阻塞以及末端肢體靜脈高壓的這兩個棘手問題
還是要藉助於靜脈支架
只是血管支架在髂骨動脈以外皆需要自費
支架的價格紊亂
從三四萬元到十幾萬元都有
我們請家屬自費醫院最便宜的自費支架
打算將他反覆狹窄阻塞的頭臂靜脈到鎖骨下靜脈的地方使用支架一次將它
擴張不要讓它再度狹窄回來( recoil )

手術可以使用局部麻醉可是病人堅持使用全身麻醉
利用原先作洗腎廔管氣球擴張的技巧
先做一個術前的廔管攝影

可以在血管攝影上看到大量的廔管血流往末端肢體的深層靜脈衝
果然是靜脈高壓的表現

我們利用可以測量血管長度與寬度的sizing catheter 選擇適當大小長度的支架
擺上支架
再做一次血管攝影


哈, 發現還是有逆行性的血流衝到上臂的肱靜脈
猜測是支架內的血管還未完全擴張完全
我選擇一個適當大小的氣球導管伸到支架內企圖作支架後的擴張


做完氣球擴張後再做一次血管攝影
這下子就發現上臂廔管的血流不再往回流到上臂的深層靜脈
廔管的強勁動脈血流已經順利的流向鎖骨下靜脈不再往回衝了
這下子應該可以解決左手臂靜脈高壓的問題了
接下來只等病人一個禮拜後回診看看是否左手臂可以順利消腫



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病人回來門診
直誇做完手術後三天就全部消腫
連手背的皺紋都跑出來了
效果真是超棒的,..,,